В период климакса есть большая вероятность возникновения постменопаузального остеопороза. Причиной появления этого заболевания выступает потеря организмов эстрогенов, что в свою очередь вызывает снижение плотности костей всего тела.
Но женщина может избежать этого заболевания, если заранее побеспокоится о своем здоровье и будет поддерживать свой организм. Для этого необходимо знать базовые профилактические меры, а также симптомы остеопороза для своевременной терапии.

Причины возникновения болезни

Снижение активности яичников сопровождается уменьшением концентрации эстрогенов в крови. Вскоре происходит нарушение обменных процессов и в костной ткани, где отмечается снижение объема минеральных элементов. В итоге кости становятся более хрупкими из-за нарушений в усвоении кальция организмом, а восстановительные процессы проходят очень медленно.

Остеопороз при климаксе диагностируют , но уже в это время практически ничего нельзя сделать с заболеванием. Поэтому стоит обратить внимание на свое здоровье с самой начальной фазы наступления климакса. Хотя некоторые женщины страдают этим недугом раньше других.

Причинами заболевания могут быть:

• Неправильное питание. Если в рационе не хватает продуктов с кальцием и витамином D, то нарушение обменных процессов в костных тканях может наступить в любом возрасте. Кальций и витамин D связаны между собой, ведь витамин обеспечивает нормальное восприятие тканями кальция.
• Проблемы с весом. Каждый лишний килограмм негативно сказывается на костях. Лишний вес создает дополнительное давление на человеческие кости, от чего в первую очередь страдают суставы и позвоночник.
• Проблемы с пищеварением. Если кишечник не способен стабильно усваивать полезные элементы, то костные ткани недополучают кальций, от которого напрямую зависит прочность костной ткани.
• Ревматоидный артрит. Влияет на здоровье человеческих суставов, проблемы с которыми создают дополнительную нагрузку на кости на фоне нехватки нужных веществ.
• . Щитовидная железа является важным регулятором минерального обмена в человеческом организме. Поэтому сбои в работе щитовидки снижают прочность скелета женщины.
• Наследственность. Если у старшего поколения женщин семьи наблюдались проблемы с костями, то профилактика остеопороза при климаксе является крайне необходимой.
• Вредные привычки. Происходит ускоренное разрушение костей из-за проблемного усвоения кальция.
• Прием глюкокортикоидов. Негативно сказываются на восстановительных процессах в костях и блокируют усвоение минеральных веществ.

Диагностика заболевания

Современная медицина предлагает оптимальный и наиболее информативный метод своевременного диагностирования остеопороза. Во время рентгенологической денситометрии можно определить массу костной ткани, чтобы выяснить предрасположенность организма к заболеванию или определить этап развития остеопороза.

Кроме этого, врач может посоветовать сделать УЗИ и компьютерную томографию. Стоит заметить, что обязательным элементом диагностики являются анализы крови и мочи.

Результаты обследования помогут узнать состояние костной ткани организма, но чтобы точно определить, как именно избежать остеопороза при климаксе, необходимо выяснить проблемы организма, которые могут стать причиной заболевания костей.

Симптомы остеопороза у женщин во время и после менопаузы

Трудно самостоятельно выделить этап, когда необходимо лечение остеопороза при климаксе. Потому что заболевание развивается незаметно, а его симптомы часто сливаются с постоянными ощущениями женщины, которые принято списывать на переутомление.

Первичные признаки остеопороза:

1. Почти незаметное напряжение в позвоночнике и конечностях, которое может сопровождаться кратковременными болями, причем даже в состоянии полного покоя.
2. Быстрая утомляемость и невозможность поддержания прежнего уровня активности.
3. Возникновение дискомфорта при продолжительном пребывании в одном положении.

Постменопаузальный остеопороз со временем усиливается, поэтому возникают другие неприятные и болезненные ощущения:

• постоянные болевые ощущения в позвоночнике,
• возникновение искривления позвоночника или горба,
• незначительные повреждения приводят к очень серьезным травмам,
• кости медленно срастаются (иногда необходимо хирургическое вмешательство).

Если женщина замечает у себя любые из перечисленных признаков, то необходимо срочно обратиться к врачу и пройти обследование. Нужно побеспокоиться о своевременной профилактике остеопороза при климаксе: прием лекарств и витаминных комплексов, улучшенный образ жизни и сбалансированное питание.

Узнайте, какие еще бывают лет, перейдя по ссылке.

Почему важно заранее организовать профилактику заболевания?

При правильной профилактике остеопороза при климаксе женщина организовывает надежную поддержку организму для сохранения нормальной двигательной активности. Если еще в молодом возрасте исключить сигареты, алкоголь, кофе, организовать здоровое питание, то вероятность возникновения остеопороза при менопаузе значительно снижается.

Стоит помнить, что вылечить остеопороз практически невозможно. Комплекс препаратов и терапия только замедляют уже начавшееся разрушение костных тканей. Поэтому женщине необходимо хотя бы раз в полгода посещать гинеколога, эндокринолога, а также проходить соответствующие обследования.

Первичные методы профилактики остеопороза

Профилактические меры крайне необходимы, начиная с 35 лет, но и в более молодом возрасте женщина может соблюдать следующие рекомендации:

1. Снижаем объем белка и обеспечиваем необходимое поступление и усваивание кальция костными тканями. В этом вопросе необходимо отказаться от кофе и организовать сбалансированное питание.
2. Поддерживаем оптимальный мышечный тонус. Не нужно заниматься опасными видами спорта. Оптимальный вариант – занятия аэробикой несколько раз в неделю и медленный бег. В итоге мышечный каркас будет надежно поддерживать кости, а также поможет кальцию лучше усваиваться.
3. Полностью отказываемся от сигарет и алкоголя. Вредные привычки практически сводят к нулю все действия женщины, направленные на поддержание здоровья костных тканей.
4. Принимаем препараты с кальцием и витамином D, но только после консультации с врачом.

Вторичная профилактика

На этом этапе женщине уже необходимы более серьезные профилактические меры. Кроме поддержки плотной структуры костной ткани, стоит позаботиться о замедлении ослабления костей.

С этой проблемой помогут справиться гормоны, фитоэстрогены, биофосфонаты, витаминные наборы с кальцием. Любое лекарство нужно принимать только после консультации с врачом, ведь некоторые лекарственные средства просто могут не подходить, поэтому только навредят женскому организму.

Лечение постменопаузального остеопороза

К сожалению, вылечить это заболевание практически невозможно. Успех любых мер будет зависеть от стадии, на которой был обнаружен недуг костей. Но в борьбе с остеопорозом важную роль играет время. Чем раньше вы начали принимать препараты от остеопороза при климаксе, поддерживать здоровый образ жизни, тем больше шансов остановить или хотя бы замедлить потерю минералов организмом.

Медицинские препараты

Эффективными считаются препараты, которые замедляют истончение костной ткани:

• Фосамакс,
• Кальцитонин
• Тронция ранелат.

Именно эти лекарственные препараты имеют меньше всего негативных последствий даже при длительном приеме. К более сильным препаратам относятся:

• Бисфосфонаты (Фосамакс, Бонива, Актонель, Рекласт или Зомета);
• Фортео (при тяжелой степени остеопороза);
• Деносумаб (инъекции);

Инновационным направлением в лечении остеопороза при климаксе выступает группа селективных эстроген-рецепторных модуляторов (тамоксифен, ралоксифен).

Важно запомнить, что любое средство для лечения остеопороза прописывает врач. Самолечение не допускается!

Народная медицина в борьбе с истощением костной ткани

Очень примечательно, что народная медицина играют важную роль и во время профилактики, и при лечении заболевания. Хорошо себя показывают травяные отвары на основе:

• чернобыльника;
• сушеницы;
• сон-травы;
• полыни;
• ясменника пахучего;
• корня одуванчика;
• сурепки;
• травы недотроги;
• ярутки полевой;
• чабреца;
• зверобоя.

Травы, которые способны помочь в борьбе с остеопорозом в изобилии находятся в . Переходите по ссылке, чтобы получить полную информацию о нем.

Но не все дары природы годятся для предотвращения остеопороза. Есть такие продукты, которые употреблять нежелательно. Сюда относятся растения, в которых содержится щавельная кислота (блокирует усвоение кальция). Содержится в ревене, щавеле, томатах.

Нужно запомнить, что остеопороз легче предотвратить, чем потом бороться с последствиями истончения костной ткани организма.

Остеопороз — распространенное хроническое системное заболевание скелета, для которого характерны снижение костной массы и нарушения микроархитектоники костной ткани. Эти изменения приводят к хрупкости кости, а следовательно, к склонности к переломам. Для остеопороза наиболее характерны компрессионные переломы позвонков и следующие переломы периферического скелета: дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедра (шейки либо чрезвертельной области), а также шейки плеча.

В докладе ВОЗ (2007) приводятся данные, свидетельствующие о высокой распространенности этого заболевания в различных популяциях. Так, остеопороз является причиной 8,9 млн переломов, происходящих в мире ежегодно. Риск в течение жизни сломать предплечье, бедро или позвоночник составляет 30-40%, что соответствует риску ишемической болезни сердца. Важно также, что остеопороз занимает одно из ведущих мест среди заболеваний, приводящих к обездвиженности, инвалидности и смерти . Подавляющее большинство случаев остеопороза касается женщин, находящихся в периоде постменопаузы (постменопаузальный остеопороз).

Согласно подсчетам, в Российской Федерации 14 млн человек (10% населения страны) страдают остеопорозом, еще 20 млн имеют остеопению. Таким образом, в России в группу потенциального риска остеопоротических переломов входит 24% (34 млн) жителей. При этом каждую минуту в стране у людей старше 50 лет происходит 7 переломов позвонков, каждые 5 минут — перелом шейки бедра .

Диагностика постменопаузального остеопороза и последующее назначение лечения базируются на клинических проявлениях и оценке риска перелома. Постменопаузальный остео-пороз можно диагностировать клинически, на основании перенесенного пациенткой малотравматичного перелома. Сам факт наличия такого перелома в анамнезе является свидетельством того, что риск последующих переломов очень высок. Кроме этого, оценить риск перелома можно при денситометрическом исследовании костной ткани (рентгеновская двухэнергетическая абсорбциометрия), а также при подсчете 10-летнего абсолютного риска переломов (FRAX) на сайте http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs . Калькулятор FRAX определяет вероятность остеопоротических переломов костей на основе наличия у больного клинических факторов риска остеопороза и переломов, причем подсчет возможен даже без проведения денситометрического исследования.

Главной причиной потери костной ткани у женщин в постменопаузе является дефицит эстрогенов. Уже в первые 5 лет постменопаузы ежегодная убыль костной массы в позвоночнике составляет около 3%. Постменопаузальный остеопороз развивается из-за существенного увеличения скорости ремоделирования костной ткани, обусловленного тем, что дефицит эстрогенов приводит к повышению числа и активности остеокластов. Связанная с этим повышенная резорбция, не компенсируемая адекватным костеобразованием, приводит к необратимой потере кости. Высокая активность остеокластов вызывает перфорацию трабекул в месте резорбции, что ведет к нарушениям микроархитектоники кости и снижению ее плотности. Таким образом, фармакологическая коррекция данных патогенетических механизмов должна быть направлена на подавление чрезмерной костной резорбции остеокластами и стимулирование костеобразования остеобластами.

Лечение постменопаузального остеопороза

Основной целью лечения остеопороза является предупреждение переломов. Исходя из сущности самого заболевания, эта цель достигается увеличением минеральной плотности кости и улучшением ее качества. Кроме того, пациентку с болевым синдромом необходимо адекватно обезболить, особенно это касается больных с поражением позвоночника. Одной из важнейших задач лечения является также предупреждение падений.

Эффективность лекарственного средства в лечении остеопороза должна быть доказана в многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в которых первичной конечной точкой является снижение числа переломов характерных для остеопороза локализаций. Также должно быть продемонстрировано снижение маркеров костной резорбции и повышение костной минеральной плотности на фоне продолжительного лечения (3-5 лет). Согласно рекомендациям Российской ассоциации по остеопорозу , препаратами первой линии лечения остеопороза являются азотсодержащие бисфосфонаты и стронция ранелат. В последнее время к ним присоединился новый препарат деносумаб.

Бисфосфонаты являются стабильными аналогами естественно образующихся пирофосфатов. Они встраиваются в костный матрикс, надолго там сохраняются и подавляют костную резорбцию за счет снижения активности остеокластов. В настоящее время бисфосфонаты являются признанным методом профилактики и лечения остеопороза у мужчин и у женщин. Исследования, успешно проведенные на десятках тысяч пациентов, показали, что бисфосфонаты безопасны, хорошо переносятся, имеют мало побочных эффектов, подавляют костную резорбцию, способствуют повышению минеральной плотности кости (МПК) и снижают риск переломов.

В настоящее время в клинической практике используется несколько бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота) с различными путями и режимами введения. Наиболее известным и хорошо изученным бисфосфонатом является алендронат. Его клиническая эффективность доказана в качественных исследованиях у больных остеопорозом, в частности, при наличии переломов позвонков (уровень рекомендаций А). Кроме того, он эффективен при профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе с остеопенией (уровень рекомендаций А). В среднем алендронат снижает риск переломов различной локализации на 50%, а риск множественных переломов позвонков на 90%. Препарат назначается в дозе 70 мг (1 табл.) раз в неделю. При постменопаузальном остеопорозе также применяется ризедронат в дозе 35 мг в неделю.

Бисфосфонаты имеют низкую биодоступность, а также обладают рядом побочных действий, в частности, могут вызывать воспалительные поражения и эрозии нижнего отдела пищевода. Для профилактики этого побочного эффекта и повышения биодоступности таблетку бисфосфоната необходимо принимать утром натощак, запив 1-1,5 стаканом воды, после чего в течение 40-60 минут не принимать горизонтальное положение и не есть. Столь сложный режим приема, к сожалению, приводит к низкой приверженности пациентов к соблюдению рекомендаций. Известно, что через год продолжают лечение только 30% тех больных, кто принимает бисфосфонаты ежедневно, и около 45% тех, кто принимает их раз в неделю.

В последнее время появились новые бисфосфонаты, показавшие высокую эффективность и хорошую переносимость при более редком приеме, что повышает комплаентность и приверженность пациентов лечению. Это ибандронат, который принимается внутрь в виде таблетки 150 мг раз в месяц или внутривенно в дозе 3 мг раз в 3 мес, показан при постменопаузальном остеопорозе; и золедроновая кислота, которая назначается один раз в год (5 мг).

Стронция ранелат — первый анти-остеопоротический препарат, который обладает двойным механизмом действия: он одновременно стимулирует образование костной ткани и подавляет костную резорбцию. Стронция ранелат восстанавливает баланс костного обмена в пользу образования новой и прочной костной ткани, что обеспечивает раннюю и продолжительную эффективность в профилактике переломов позвоночника и периферического скелета при постменопаузальном остеопорозе. Препарат принимается в порошке (саше 2 г) один раз в сутки, желательно на ночь, предварительно его растворяют в стакане воды. Лечение стронция ранелатом, как и другими средствами от остеопороза, необходимо сочетать с приемом кальция и витамина D, но принимать не ранее чем через 2 часа после кальция.

Деносумаб представляет собой новый самостоятельный класс лекарственных препаратов. Это биологический препарат, представляющий собой моноклональное антитело к лиганду рецептора активатора фактора каппа-В (RANKL). Сам рецептор (RANK) является важнейшим звеном в активации остеокластов, однако без присутствия лиганда (RANKL) его активация не происходит. Показано, что избыточная продукция остеобластами RANKL лежит в основе развития постменопаузального остеопороза. Она приводит к образованию большого количества и чрезмерной активности остеокластов, что проявляется в усилении костной резорбции. Блокада RANKL соответствующим моноклональным антителом, каковым является деносумаб, приводит к быстрому снижению в сыворотке крови концентрации маркеров костной резорбции и увеличению минеральной плотности костной ткани во всех отделах скелета. Эти процессы сопровождаются снижением риска переломов, включая переломы позвоночника, проксимального бедра и других внепозвоночных переломов. Деносумаб вводится подкожно через уже заполненный препаратом шприц-тюбик раз в 6 месяцев.

Перед назначением антиостеопоротических препаратов необходимо исследовать кальций сыворотки крови и клиренс креатинина. Низкая концентрация кальция сыворотки чаще всего бывает вызвана дефицитом витамина D и при его назначении полностью корректируется при условии адекватного поступления кальция с пищей и/или лекарственными препаратами. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин бисфосфонаты и стронция ранелат не назначаются. Вместе с тем деносумаб может назначаться при хронической почечной недостаточности, при этом коррекции его дозы не требуется.

Лечение остеопороза любым из указанных препаратов должно быть длительным — не менее 3-5 лет. Обязательной составной частью любой схемы лечения остеопороза является адекватный прием кальция и витамина D, хотя самостоятельного значения в лечении заболевания они не имеют за исключением предупреждения перелома шейки бедра у пожилых больных с дефицитом витамина D.

Суточная потребность кальция зависит от возраста пациента и колеблется от 800 до 1500 мг ионизированного кальция . Основным источником кальция являются молочные продукты. Кроме того, кальций содержится в зеленых листовых овощах, злаках и мягких костях рыб, однако в существенно меньших количествах, чем в молочных продуктах. Для покрытия суточной потребности в кальции достаточно принять в пищу 6 стаканов нежирного молока или кисломолочных продуктов, либо 200 г твердого сыра, либо 1,5 кг нежирного творога. В случае низкого поступления кальция с пищей, что чаще всего бывает при непереносимости молочных продуктов либо нежелании включать их в рацион питания, с целью профилактики остеопороза (или при уже развившемся заболевании) необходимо добавлять к еде кальций в виде лекарственных препаратов. Более 70% жителей России потребляют менее половины требуемого по возрасту кальция с продуктами питания, что нуждается в коррекции .

Витамин D — это группа стероидных гормонов, которые образуются в организме на основе поступающих с пищей витаминов D2 и D3 и синтезирующегося в коже под действием ультрафиолетовых лучей (UVB) витамина D3. Витамин D — важный регулятор костного обмена. Он усиливает абсорбцию кальция в желудочно-кишечном тракте, снижает экскрецию кальция в почках, улучшает качество кости и усиливает ее репарацию. Очень важным эффектом витамина D является увеличение мышечной силы и координации движений. Было показано, что совместное назначение витамина D3 с кальцием приводит к достоверному снижению риска падений, а у пожилых женщин — к снижению частоты перелома шейки бедра. В последнее время появились данные о том, что дефицит витамина D может ассоциироваться с развитием других заболеваний, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, рассеянный склероз, опухоли различных локализаций и др.

Люди, живущие севернее 40-й широты, в течение 3-4 зимних месяцев (а в некоторых местностях и до 6 мес) не подвергаются воздействию солнечных лучей, а значит, в течение этого времени витамин D у них в коже не синтезируется. Считается, что для жителей северных широт солнечного света недостаточно без приема витамина D с пищей. Однако витамин D содержит лишь ограниченное число пищевых продуктов. Это — жирная рыба (сельдь, скумбрия, лосось), рыбий жир, печень и жир водных млекопитающих.

Известно, что у пожилых людей снижается способность кожи продуцировать D3. Есть данные, что его абсорбция в кишечнике с возрастом также снижается. Кроме того, много людей старших возрастных групп не выходят из дома из-за хронических заболеваний, вызывающих одышку или боли в суставах, что ограничивает у них инсоляцию. Все это делает чрезвычайно важным дополнительное введение витамина D. Нелишне напомнить, что прием витамина D должен обязательно сопровождать патогенетическое лечение остеопороза антирезорбтивными агентами или стронция ранелатом. Дополнительным преимуществом является снижение риска падений на фоне приема препаратов витамина D, что играет позитивную роль при профилактике переломов. Суточная доза витамина D должна составлять не менее 800 МЕ. Витамин D желательно добавлять к препаратам кальция, поскольку он увеличивает всасывание кальция в желудочно-кишечном тракте на 50-80%. Следует отметить, что адекватное поступление кальция и витамина D важно в любом периоде жизни женщины и не должно ограничиваться постменопаузой. При недостатке в рационе молочных продуктов, а также в конце зимы — начале лета полезно дополнительно принимать препараты кальция и витамина D.

Помимо указанных выше средств первой линии лечения остеопороза в отдельных случаях может использоваться кальцитонин лосося — синтетический аналог гормона щитовидной железы кальцитонина, участвующего в регуляции кальциевого гомеостаза. Особенностью препарата Миакальцик, содержащего кальцитонин лосося, является то, что он снижает риск переломов при отсутствии выраженной динамики МПК, что объясняется его позитивным влиянием на качество костной ткани (ее микроархитектонику). Риск новых переломов позвонков при лечении Миакальциком снижается на 36%. При этом препарат обладает еще одним свойством, которое широко используется в клинической практике: Миакальцик оказывает выраженный анальгезирующий эффект при болях, вызванных переломами.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) в профилактике остеопороза и переломов позвонков и других переломов, включая шейки бедра (уровень рекомендаций А). Вместе с тем известно, что риск от ее применения может превышать преимущества. Так, показано, что длительный прием (больше 5 лет) ассоциируется с риском развития рака молочной железы, ишемической болезни сердца и инсульта (уровень рекомендаций А). Кроме того, одним из серьезных побочных эффектов заместительной гормональной терапии является венозный тромбоз (А). Поэтому при назначении этого лечения пациентку следует предупредить и о возможных осложнениях.

Вместе с тем ЗГТ является профилактической терапией первого ряда у женщин с менопаузой до 45 лет (уровень рекомендаций D), а также средством, эффективно снимающим клинические вегетативные симптомы, свойственные менопаузе. В любом случае вопрос о назначении пациентке ЗГТ требует тщательного гинекологического и маммологического обследования и мониторинга.

С целью мониторирования эффективности лечения остеопороза с интервалом 1-2 года проводится оценка минеральной плотности костной ткани. При этом прирост минеральной плотности или даже отсутствие отрицательной динамики трактуются как проявление того, что лечение эффективно. При наличии возможности полезным оказывается исследование в динамике маркеров костной резорбции (например, продукты деградации коллагена I типа — N-телопептид (NTX) в моче или С-телопептид (CTX) в сыворотке крови): до начала терапии и через 3 месяца. Снижение их уровня на 30% свидетельствует об эффективности проводимого лечения, а также о том, что пациентка правильно его принимает. Если на фоне приема рекомендованного лечения у пациентки не наблюдается снижения уровня маркеров резорбции, либо снижается минеральная плотность кости, либо происходит малотравматичный перелом, прежде чем сделать вывод о неэффективности лечения, врач должен оценить следующие факторы. Во-первых, проверить, принимает ли пациентка лечение, если да, то насколько постоянно и не делает ли перерывы. Во-вторых, правильно ли она его принимает (соблюдая режим и кратность приема) и сопровождает ли лечение антиостеопоротическими препаратами приемом витамина D и кальция. Как показывает опыт, именно в этих простых вещах чаще всего кроется причина неэффективности.

В целом низкая комплаентность представляет собой серьезную проблему в лечении остеопороза. Они проявляются в невыполнении или неполном выполнении врачебных рекомендаций по диете и физической активности, полном отказе от лечения, в прерывании начатой терапии. Даже создание удобных для приема лекарственных форм (назначающихся один раз в неделю, раз в год, выпуск препаратов с меньшим количеством побочных эффектов и т. д.) не ведет к значительному улучшению показателей комплаентности. Одна из возможных причин — неправильные или неполные представления пациентов об остеопорозе, непонимание целей и способов его лечения. Так, по результатам проведенного нами исследования, из 128 опрошенных пациентов с остеопорозом 54 чел. (42%) не знали о том, что пропуск приема назначенного препарата повышает риск переломов; 118 опрошенных (92%) считали, что для предотвращения переломов достаточно только приема витамина D и кальция в терапевтических дозах; 55 чел. (43%) были уверены, что фармакотерапия позволяет отказаться от выполнения физических упражнений. При этом подавляющее большинство (> 90%) врачей, осуществлявших лечение этих больных, отмечали, что на каждой или почти на каждой консультации сообщают пациентам информацию по этим вопросам. Низкая информированность приводила к снижению мотивации больных: пациенты не видели преимуществ от лечения остеопороза, и каждый третий из них не принимал антиостеопоротических препаратов.

Кроме того, комплаентность ухудшают и другие факторы: тяжелое физическое состояние пациента; финансовые сложности; отсутствие поддержки в семье; негативный опыт (произошедшие переломы на фоне назначенной терапии); отрицание пациентом личной ответственности за свое здоровье. Особое место в ряду этих факторов занимают психосоциальные составляющие, прежде всего наличие у больного депрессивного расстройства. По данным популяционных исследований, депрессивные симптомы, превышающие пороговый уровень, имеют около 42% населения, а в старших возрастных группах этот показатель возрастает до 76% .

Взаимосвязи остеопороза и депрессивных расстройств носят сложный и многоуровневый характер. Имеется ряд общих факторов риска и патогенетических составляющих, ассоциированных с обоими заболеваниями: женский пол, преклонный возраст, хроническая боль, хронические инвалидизирующие заболевания, нарушения питания (низкий вес или, наоборот, абдоминальное ожирение), длительная иммобилизация, нарушения сна, склонность к падениям из-за немощности, гиперкортизолемия, дефицит витамина D и т. д. Специфические для пожилых людей факторы риска депрессии, имеющие отношение и к остеопорозу, падениям и переломам — ухудшение зрения и слуха, нарушения сна, недавнее выявление нового заболевания, курение и злоупотребление алкоголем . Последние два — доказанные факторы риска остеопороза. Доказано, что депрессивные расстройства ведут к снижению минеральной плотности кости и увеличению риска переломов. В свою очередь, депрессия ухудшает течение остеопороза, замедляя реабилитацию и снижая приверженность лечению.

Затрудняют диагностику депрессии особенности клинической картины этой патологии в пожилом возрасте. Это отсутствие или минимальная выраженность печали, тоски, жалоб на плохое настроение и манифестация только (или преимущественно) соматическими нарушениями: упорными болями разной локализации, вегетативной дисфункцией, ухудшением физической работоспособности, изменениями сна, аппетита, веса . Все вышеназванное диктует необходимость своевременного целенаправленного выявления и лечения депрессии у больных с остеопорозом, равно как и выявление и лечение остеопороза у пациентов с депрессий в общемедицинской сети, что согласуется с рекомендациями ВОЗ, но пока не является повседневной практикой.

С другой стороны, низкая комплаентность при остеопорозе может быть связана с отсутствием у врачей навыков консультирования пациента с этой патологией. Распространенными ошибками являются злоупотребление медицинскими терминами, директивный (патерналистский) подход к назначению рекомендаций, игнорирование психологических особенностей и обстоятельств жизни больного, чрезмерные попытки «подтолкнуть» пациента к принятию единственно правильного (с точки зрения врача) решения, культурные, языковые барьеры и т. д. Поэтому на сегодняшний день существует необходимость приобретения врачами навыков поведенческого консультирования. Такое консультирование направлено на модификацию образа жизни и систематический прием лекарств у пациента, еще не имеющего симптомов заболевания (и проблем, связанных с ним), однако имеющего высокий риск осложнений. Ключевыми особенностями поведенческого консультирования при остеопорозе являются умение врача определить уровень знаний пациента о его болезни и индивидуальном риске переломов, умения оценить готовность больного к лечению, найти индивидуальные источники мотивации пациента и грамотное побуждение больного к изменению поведения (диете, физическим упражнениям, приему медикаментов).

В целом возможные пути повышения комплаентности при остеопорозе просматриваются по следующим направлениям. Во-первых, это — улучшение качества взаимодействия врача и пациента. Так, ряд исследований свидетельствует об эффективности образовательных программ для врачей (по выявлению и лечению депрессии, тренингов по проведению профилактического мотивационного интервью и т. д.), хотя этот вопрос требует дальнейшего изучения . Во-вторых, хорошо зарекомендовали себя образовательные программы — так называемые «Школы здоровья для больных остеопорозом». Кроме того, желательно долгосрочное ведение пациента с остеопорозом одним врачом, что позволяет проводить мониторинг факторов риска, наблюдать и консультировать его в динамике, осуществлять коррекцию терапии с учетом сопутствующей патологии, психологическую поддержку и работу с семьей. Оптимальным образом проводить такую работу позволяют компетенции врача общей практики, однако любой квалифицированный специалист может взять на себя функции «врача-менеджера» и проводить качественное лечение больного с остеопорозом.

Литература

1. Kanis J. A. Оn behalf of the World Health Organization Scientific Group (2007). Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. Technical Report. World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, University of Sheffield, UK. 2007: Printed by University of Sheffield.
2. Лесняк О. М. Аудит состояния проблемы остеопороза в Российской Федерации // Профилактическая медицина. 2011, т. 14, № 2, 7-10.
3. Остеопороз / Под ред. О. М. Лесняк, Л. И. Беневоленской. 2-е изд., перераб. и доп. (Серия «Клинические рекомендации»). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. 272 с.
4. Закроева А. Г. Андриянова О. В., Солодовников А. Г. Сравнительное исследование показателей психического здоровья и их ассоциаций с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний в сельской и городской популяциях // Уральский медицинский журнал. 2009; 2 : 83-93.
5. Chang-Quan H., Xue-Mei.Z., Bi-Rong D., Zhen-Chan L., Ji-Rong Y., Qing-Xiu L. Health status and risk for depression among the elderly: a meta-analysis of published literature // Age Ageing. 2010; 39 : 23-30.
6. Paudel M. L., Taylor B. C., Diem S. J., Stone K. L., Ancoli-Israel S., Redline S., Ensrud K. E. Osteoporotic Fractures in Men Study Group. Association between depressive symptoms and sleep disturbances in community-dwelling older men // Am Geriatr Soc. 2008; 56 (7): 1228-1235.
7. Zakroyeva A., Goldberg D., Gask L., Leese M. Training Russian family physicians in mental health skills // Eur J Gen Practice. 2008; 14 (1): 19-22.
8. Торопцова Н. В., Никитинская О. А. «Остеоскрининг Россия» — социальная программа по выявлению риска переломов у населения: первые данные // Практикующий врач. 2012, № 3, 45-48.

О. М. Лесняк, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Закроева, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, Екатеринбург

Одной из важнейших проблем системы здравоохранения во всем мире является остеопороз – заболевание, которое возникает чаще у женщин, чем у мужчин. Актуальность проблемы вызвана как социальными, так и некоторыми экономическими последствиями, возникающими после остеопоротических переломов, их негативного воздействия на качество человеческой жизни.

Постменопаузальный остеопороз – это самая распространенная возрастозависимая форма заболевания. Характеризуется болезнь значительной потерей костной массы у каждой третьей женщины после прекращения менструации.

Исследования специалистов показывают, что в результате наступления менопаузы (за первые 4–5 лет) потеря костной массы может достигать 1/3 части от общей массы костей. В период постменопаузы у трети всех женщин наблюдается остеопороз, а более чем у половины – остеопения.

Основные группы риска

Подвергаются заболеванию чаще:

• женщины с преждевременной (35-38 лет) или с ранней (39–43 года) менопаузой;
• пациентки, у которых в детородном возрасте диагностированы бесплодие или олигоменорея;
• много рожавшие женщины, длительно кормящие (больше 2-х лет);
• важную роль играет генетическая предрасположенность;
• наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, болезни почек, заболевания печени, низкая или избыточная масса тела);
• вредные привычки;
• европеоидная раса;
• максимально низкая минерализация костной ткани.

Причины, приводящие к болезни

Главная причина в развитии заболевания, при котором происходит максимальная потеря костной ткани, – дефицит гормонов. Наступившая менопауза и приводит к прогрессированию резорбции (разрушению) костной массы.

Суть патологии в том, что у женщин в периоде менопаузы (после 40-45 лет) резко снижается уровень женских половых гормонов – эстрогенов. Под влиянием дефицита гормонов организм теряет возможность усваивать кальций, белок и другие микроэлементы. На этом фоне происходит активизация остеобластов, которые и разрушают ткань костей, а это приводит к необратимым последствиям.

Комплексная диагностика позволит определить тяжесть патологии

Характерные виды

В развитии и течении заболевания немаловажную роль играют данные факторы: количество костной массы женщины до начала менопаузы, с какой скоростью происходит потеря костного вещества. Специалисты подразделяют потерю костной массы у женщин в постменопаузный период на 3 фазы:

• Быстрая потеря – наблюдается в первые 5 лет постменопаузы. В данный период ежегодно потеря костной массы позвоночника составляет 3%.
• Медленная – начало фазы происходит примерно с 55 лет. Потеря составляет примерно 0,5–1% за год (зависит от участка скелета).
• Нормальная потеря – потеря костного вещества происходит постоянно стабильно 1–2% в год.

Проявления и симптомы

Достаточно продолжительный период от начала климакса остеопороз протекает без каких-либо явных клинических проявлений, поэтому уже больные люди не обращаются за медпомощью. Только когда в организме уже значительная потеря костной массы, начинается возникновение следующей симптоматики:

• болевые ощущения в области спины, что имеют тенденцию к усилению при поворотах туловища, при быстрой ходьбе, при поднятии незначительной тяжести, после длительного пребывания на ногах, особенно выражены болевые ощущения в пояснично-кресцовой области;
• быстрая общая слабость, утомляемость;
• чувство скованности, тяжести и ноющей боли между лопатками;
• ссутуливание спины, выпяченный живот и затрудненное дыхание после нагрузки;
• усиление болевых симптомов в позвоночнике и тазовых костях по мере прогрессирования болезни;
• переломы позвоночных тел, дистальных отделов лучевых и бедренных костей;
• постепенное сплющивание и деформация передних стенок позвонков;
• ослабление мышечного корсета спины, что влечет формирование характерной осанки (сутулость, кифоз);
• постепенное снижение роста;
• нарушение функций внутренних органов.

Методы диагностики

Особое внимание при осмотре специалист обращает на наличие изменений в осанке, нарушение движений и походки, на выраженную деформацию грудной клетки. Для уточнения диагноза проводится рентгенография, компьютерная томография, двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA).

С возрастом тяжесть патологического процесса усугубляется

Медикаментозные способы лечения постменопаузного остеопороза

Первоочередная важность и главная задача специалиста – правильный выбор эффективной схемы лечения. Методика терапии заболевания полностью зависит от индивидуальной переносимости и чувствительности организма к препарату, факторов риска, эффективности препаратов и возникновения побочных эффектов.

Современные доктора лечение постменопаузального остеопороза проводят по индивидуально разработанным методикам. Данные разработки включают сочетание противоостеопоротических препаратов и нефармакологических методик.

Широко применяются:

• биофосфонаты (Этидронат, Клодронат, Тилудронат, Аледронат, Ризедронат) – препараты выраженно воздействуют на уменьшение резорбции и ремоделирования (разрушения) костей остеокластами, на 40-50% уменьшают риск перелома;
• анаболические стероиды (Тиболон) максимально увеличивают минеральную плотность костной ткани;
• рекомбинантные человеческие паратрогормоны (Терипаратида, HPTH 1-34) применение препаратов приводит к оптимальному повышению уровня минерализации костной ткани поясничного отдела позвоночника, применяется в терапии особо тяжких форм заболевания;
• витаминопрепараты (препараты кальция, витамин Д) – средства, применяемые комбинированно, снижают риск переломов.

В случае необходимости специалисты применяют гормональную терапию (эстрогены, андрогены), обезболивающие препараты, средства, снимающие напряжение и спазм мышц (миорелаксанты).

Особой популярностью пользуется у специалистов антирезорбтивная терапия. Методика состоит в следующем: применение женских половых гормонов, антиэстрогены, прием препаратов кальцитонина, бисфосфонаты, стимуляторы формирования ткани кости.

Приоритетную роль в выборе группы лекарственных препаратов или комбинации медикаментозных средств играет цель – результат проведенного лечения. Максимальное снижение рисков переломов позвоночника и конечностей – лечащие доктора отдают предпочтение препаратам группы бифосфонатов.

Цель лечения – максимальное снижение рисков возникновения переломов позвоночника – селективные модуляторы, бифосфонаты, витамины. Тяжелые формы болезни лечатся паратгормонами, витаминопрепаратами. Процесс лечения длительный от 2 до 5–8 лет, требующий особой выдержки от пациенток, пересмотра своего образа жизни.

После 50 лет важно периодически проводить диагностику, уточняющую состояние организма женщины

Профилактические мероприятия

Профилактика заболевания в постменопаузе включает:

• Полноценное питание.
• Профилактические мероприятия по предотвращению потери костной массы в случае раннего климакса.
• Регулярный прием препаратов, в составе которых находится витамин Д, и препаратов, содержащих кальций.
• Физическая активность.
• Здоровый способ жизни.

Необходимо помнить: если постменопауза способствовала болезни, необходимо обратиться к специалисту. Обязательно в рацион включаются витамин Д и кальций. Необходимо избегать всевозможных отрицательных влияний на костный метаболизм. Рекомендуется следить за своими движениями, проводить профилактические мероприятия заболеваний эндокринной и пищеварительной систем. При необходимости рекомендуется ношение протекторов бедра или корсета.

2
1 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; ГБУ «Центр клинических исследований и оценки медицинских технологий» ДЗ Москвы

В лечении остеопороза за последние годы произошли существенные изменения, связанные как с созданием нового класса высокоэффективных средств, предотвращающих резорбцию кости, так и с запрещением к применению ранее широко назначавшихся лекарственных препаратов в связи с выявленными серьезными побочными эффектами. В статье также подробно рассматриваются этиологические (первичный остеопороз: постменопаузальный и сенильный; вторичный: развивающийся при длительным приеме глюкокортикоидов и т. д.) и патогенетические аспекты (в частности, дефицит половых гормонов, приводящий к ускорению процессов костного метаболизма с нарушением равновесия в сторону костной резорбции) остеопороза, применение антирезобтивных препаратов, подавляющих костную резорбцию, действующих на остеокласт (бисфосфонаты, деносумаб, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), усиливающих костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены).
Неизменным в группе антиостеопоротических средств остается кальций, необходимость в котором еще более возрастает при применении антирезорбтивных препаратов. В связи с этим возникает необходимость в выборе комплексного препарата, который содержал бы достаточное количество кальция с высокой биодоступностью в комбинации с витамином D, а также жизненно важных микроэлементов, необходимых в пожилом возрасте. Одним из таких препаратов является Кальцемин Адванс.

Ключевые слова: остеопороз, постменопауза, кальций, витамин D, Кальцемин, деносумаб, перелом, остеопения, бисфосфонаты, остеобласт.

Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Дугиева М.З. Постменопаузальный остеопороз: препараты кальция в современной стратегии профилактики и лечения // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №15. С. 1135-1139

Postmanopsaus osteoporosis: calcium preparations in the modern prevention and treatment strategy
Dobrokhotova Yu.E., Dugieva M.Z.

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow

In the treatment of osteoporosis, there have been significant changes in recent years, related both to the creation of a new class of highly effective agents that prevent bone resorption, and to the prohibition of the use of previously widely prescribed drugs in connection with the revealed serious side effects. The article also discusses in detail etiological (primary osteoporosis: postmenopausal and senile, secondary: developing with long-term administration of glucocorticoids, etc.) and pathogenetic aspects (in particular, the deficiency of sex hormones, which leads to acceleration of bone metabolism processes with imbalance towards the bone resorption) of osteoporosis, the use of anti-resorption drugs that inhibit bone resorption acting on osteoclast (bisphosphonates, denosumab, selective modulators of estrogen receptors, estrogens), enhancing bone formation (fluorides, anabolic steroids, androgens). The unchanged preparation in the group of anti-osteoporotic remedies is calcium, the need for which is even greater with the use of antiresorptive drugs. In this regard, there is a need to select a complex preparation that contains a sufficient amount of calcium with high bioavailability in combination with vitamin D, as well as vital microelements needed in old age. One of these drugs is Calcemin Advance.

Key words: osteoporosis, postmenopause, calcium, vitamin D, Calcemin, denosumab, fracture, osteopenia, bisphosphonates, osteoblast.
For citation: Dobrokhotova Yu.E., Dugieva M.Z. Postmanopsaus osteoporosis: calcium preparations in the modern prevention and treatment strategy // RMJ. 2017. № 15. P. 1135–1140.

Статья посвящена роли препаратов кальция в современной стратегии профилактики и лечения постменопаузального остеопороза

Остеопороз (ОП) – метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и, как следствие, переломами при минимальной травме. В основном происходят переломы тел позвонков, шейки бедренной кости, проксимального отдела плечевой кости или других локализаций. Большинство пациентов, страдающих ОП, – женщины в постменопаузе.
В настоящее время ОП является одной из главных причин инвалидности, снижения качества жизни и преждевременной смертности пожилых людей, становясь глобальной мировой проблемой. В США ОП находится в ряду эпидемических заболеваний, затрагивая более 20 млн людей. В нашей стране этим заболеванием страдают более 30% женщин в возрасте 50 лет (1 случай на 3 женщины), при этом в среднем 24% из них перенесли по крайней мере 1 перелом . Летальность вследствие осложнений, обусловленных остеопоротическими переломами, в популяции женщин европеоидной расы старше 50 лет составляет 2,8%, что соответствует показателю летальности от рака молочной железы (РМЖ). При этом риск перелома бедра равен суммарному риску РМЖ, рака матки и рака яичников .

Этиология

Выделяют два основных типа ОП – первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный, развивающийся как следствие другого патологического процесса (например, при длительном приеме глюкокортикоидов и др.). В патогенезе постменопаузального ОП основное значение приобретают дефицит эстрогенов и связанная с этим ускоренная потеря костной массы, поэтому женщины в 2 раза чаще, чем мужчины, страдают ОП. Основными причинами развития сенильного ОП являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина D, следствием чего являются вторичный гиперпаратиреоз и ускорение костного ремоделирования. Постменопаузальный ОП есть результат возрастного дефицита эстрогенов. За первые 15 лет менопаузы может наблюдаться до 75% и более потери костной ткани. Быстрее всего на дефицит эстрогенов реагирует метаболически активная трабекулярная кость тел позвонков, которая начинает значительно уменьшаться еще в перименопаузе. Потеря же костной ткани лучевой кости начинается на втором году после менопаузы. Чем ниже уровень эстрогенов, тем быстрее происходит утрата костной массы. Женщины с низкой массой ткани костей в пременопаузе и ускоренной ее потерей в менопаузе имеют самый высокий риск переломов. Потеря костной массы у женщин в возрасте от 50 до 64 лет может составлять до 22%. В группу риска также попадают женщины, принимающие препараты, блокирующие синтез эстрогенов в яичниках, а также перенесшие овариэктомию. У последних потеря костной массы увеличивается вдвое.

Патогенетические механизмы потери костной массы

В патогенезе постменопаузального ОП ведущим фактором является дефицит половых гормонов, что приводит к ускорению процессов костного метаболизма с нарушением равновесия в сторону костной резорбции . Половые гормоны влияют на костную ткань посредством связывания со специфическими рецепторами на остеобластах, и губчатое вещество костной ткани является своеобразным органом-мишенью для половых гормонов. Процессы формирования и резорбции костной ткани связаны также и с влиянием ряда местных факторов, способных оказывать ингибирующее и стимулирующее воздействие на остеобласты и остеокласты. Так, пролиферацию, дифференцировку и общую активность остеобластов (синтез коллагена, образование костного матрикса) стимулируют трансформирующий ростовой фактор, инсулиноподобные факторы роста (соматомедины), aльфа-микроглобулин, остеопектин и другие факторы. Стимуляция пролиферации, дифференцировки и резорбтивной активности остеокластов осуществляют простагландины Е2, интерлейкины-1 и -6, вазоактивный интестинальный пептид, интерферон, фактор некроза опухолей, лимфотоксины, макрофагальный колонизирующий фактор и др. .
Важную роль в понимании патогенеза ОП сыграло открытие цитокиновой системы RANK/RANKL/OPG. RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor kappa B) выделяется остеокластами и их частицами-предшественниками и активируется RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor kappa B Ligand). RANKL – сигнальный протеин, вырабатываемый остеобластами. Соединяясь с RANK, он вызывает дифференцировку и активацию остеокластов. Эндогенным ингибитором RANKL является OPG. Он регулирует баланс костного ремоделирования .
Изменение соотношения RANKL/OPG в сторону первого приводит к резорбции и потере костной ткани и, как следствие, развитию заболеваний костей.
До наступления менопаузы процессы резорбции и образования костной ткани сбалансированы. Уменьшение уровня эстрогенов во время менопаузы или после овариэктомии приводит к увеличению выработки RANKL, являющегося основным медиатором образования, функционирования и выживания остеокластов. Как следствие, повышается костная резорбция. Избыточная резорбция обусловливает потерю костной ткани, точнее, развитие ОП. Следовательно, ингибирование RANKL улучшает состояние костной ткани при ОП.
Патогенез ОП также связан с нарушением структуры коллагеновой сетки. Коллагеновые фибриллы являются механической основой всех видов соединительной ткани, в частности, костной. Коллаген I типа образует наиважнейший компонент коллагеновой сети – протяженные фибриллы, которые минерализуются гидроксиапатитом кальция и связывают ион кальция аминокислотными остатками. Взаимодействие кальция и коллагена зависит от активности ряда кофакторов (ионов Са2+, Mg2+, Fe2+, Mn2+, Zn2+, Cu и др.) и ферментов, регулирующих уровень внутриклеточного кальция. На биосинтез коллагена влияют Са-зависимые белки.

Основные принципы профилактики и лечения

ОП – это хроническое заболевание, требующее длительного лечения. Основной задачей его лечения является нормализация процессов костного ремоделирования, т. е. подавление костной резорбции и стимуляция костеобразования, что приводит к улучшению качества кости и снижению частоты переломов. Костный обмен характеризуется сопряженностью, и при уменьшении костного разрушения снижается и костеобразование, а при увеличении костеобразования постепенно увеличивается костная резорбция. Это достигается посредством применения немедикаментозных (профилактических) и фармакологических методов (патогенетическая терапия).
Патогенетическая терапия ОП включает антирезобтивные препараты, подавляющие костную резорбцию, действующие на остеокласт (бисфосфонаты, деносумаб, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов, эстрогены), усиливающие костеобразование (фториды, анаболические стероиды, андрогены), а также лекарственные средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань (соли кальция, витамин D и его активные метаболиты и др.) .
В настоящее время наиболее широко используемыми препаратами первой линии терапии постменопаузального ОП являются деносумаб и азотсодержащие бисфосфонаты. Механизмы действия деносумаба и бисфосфонатов существенно различаются.
Бисфосфонаты (БФ) – алендроновая кислота, ризендроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота. БФ встраиваются в костный матрикс в месте резорбции и влияют на функционирование активированных остеокластов, воздействуя главным образом на трабекулярную костную ткань. БФ представляют собой аналоги неорганических пирофосфатов, в которых атом кислорода заменен на атом углерода, что делает молекулу более стабильной. При костной резорбции остеокласт захватывает БФ, наиболее вероятно, вместе с кальцием и костным матриксом .
Вследствие этого останавливается модификация сигнальных белков, важных для нормальной функции остеокласта. Таким образом, ухудшается работа остеокласта, уменьшается резорбтивная поверхность, что в дальнейшем может приводить к апоптозу . Рекомендуются для повышения минеральной плотности костной ткани (МПК) у пациенток с постменопаузальным ОП.
Деносумаб . Моноклональное человеческое антитело к лиганду рецептора ядерного фактора каппа-бета (RANKL) . Известно, что в основе развития ОП лежит избыточная продукция остеобластами RANKL. Связывая RANKL подобно OPG (osteoprotegerin), деносумаб предотвращает взаимодействие RANK с RANKL и уменьшает привлечение зрелых остеокластов. В результате снижаются дифференцировка, активность и жизнеспособность остеокластов, и, как следствие, подавляется костная резорбция, увеличивается МПК во всех отделах скелета. В отличие от других антирезорбтивных препаратов БФ деносумаб уменьшает образование остеокластов, а не нарушает функцию зрелых клеток. Кроме того, будучи биологическим препаратом, деносумаб не накапливается в костной ткани и не оказывает отсроченного влияния с полным обратным развитием эффекта после отмены лечения .
Доказано, что прогрессирование потери трабекулярной и кортикальной костной ткани связано с увеличением частоты переломов позвонков и бедра. Подавляя биохимические маркеры костного обмена и повышая МПК – трабекулярной и кортикальной, деносумаб эффективно предупреждает переломы у пациенток с постменопаузальным ОП, препятствует потере МПК и способствует ее повышению. Деносумаб может способствовать развитию гипокальциемии, поэтому важно компенсировать дефицит витамина D до начала лечения и обеспечить достаточное поступление кальция. В новых клинических рекомендациях Американской коллегии врачей (ACP) по лечению ОП женщинам с этим диагнозом рекомендовано в течение 5 лет получать один из трех основных БФ или биопрепарат деносумаб, при этом им не требуется мониторинг МПК .
Терипаратид и Абалопаратид (генно-инженерные фрагменты молекулы паратгормона (1-34ПТГ)) относятся к анаболической терапии ОП. Анаболическое действие на остеобласт проявляется повышением продолжительности жизни костеобразующих клеток, уменьшением их апоптоза, увеличением дифференцировки мезенхимальной стволовой клетки по направлению к остеобласту и, таким образом, усилением костеобразования . Рекомендуется дополнительно использовать у пациентов с тяжелым ОП, с уже имеющимися переломами тел позвонков в анамнезе, у лиц с крайне высоким риском низкотравматических переломов, у пациентов с неэффективностью и/или непереносимостью предшествующей терапии.
Рекомендуется продолжать непрерывное лечение ОП таблетированными БФ 5 лет, внутривенными БФ – 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии БФ – 10 лет; максимально изученная продолжительность непрерывной терапии деносумабом – 10 лет; максимально разрешенная терапия терипаратидом – 24 мес. .
Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) рекомендована для профилактики ОП у женщин в возрасте до 60 лет с длительностью постменопаузы до 10 лет. Если соблюдены рекомендации и МГТ начата вовремя, то она может рассматриваться в качестве терапии первой линии. После 60 лет назначение МГТ нецелесообразно и несет определенные риски. При назначении гормонотерапии необходимо использовать наименьшие эффективные дозы и с увеличением возраста снижать дозу препарата . В исследовании «The Woman’s Health Initiative (WHI)» выявили, что применение МГТ в течение 5 лет снижает риск развития переломов тел позвонков и переломов бедра на 34%, внепозвоночных переломов – на 23% . Глобальное исследование МГТ (WHI) продемонстрировало повышение риска ИБС, инсульта, инвазивного РМЖ, ТЭЛА и тромбоза глубоких вен нижних конечностей в течение 5 лет лечения стандартными дозами конъюгированных эквинэстрогенов (КЭЭ) и медроксипрогестерона ацетата (МПА). Однако последующий реанализ этих данных не подтвердил увеличение риска ИБС у женщин в возрасте до 60 лет, начавших лечение в первые 10 лет постменопаузы, в то время как повышенные риски РМЖ, инсульта и тромбоэмболии сохранялись, но были низкими .
Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен, базедоксифен) взаимодействуют с эстрогеновыми рецепторами, которые оказывают положительное влияние на костную ткань, не повышают риск РМЖ , сердечно-сосудистых осложнений и гиперплазии эндометрия, но возможны тромбоэмболические осложнения . Их применение предотвращает потерю костной ткани в позвоночнике и бедре у здоровых женщин в пост-менопаузе без ОП, но не увеличивает МПК . Однако в последних рекомендациях АСР ралоксифен не рекомендуется назначать для лечения ОП в связи с тем, что он увеличивает риск сердечно-сосудистых и венозных тромбоэмболических событий.
Все препараты для лечения ОП рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D.

Кальций и витамин D

С учетом того, что кальций является основной структурной единицей костей скелета (99% всего кальция организма содержится в костной ткани), он играет значимую роль в профилактике и лечении ОП (остеопении). Известно, что потребность в кальции меняется в зависимости от возраста. Риск переломов зависит от двух факторов: пика костной массы в зрелости (в возрасте 30 лет) и последующего уровня потери кости.
В качестве профилактики ОП достаточное его поступление необходимо в детском и юношеском возрасте, у женщин во время беременности и послеродовом периоде, на протяжении пери- и постменопаузы, в старческом возрасте.

Возрастные нормы потребления кальция (мг) :
– дети до 3 лет – 700;
– дети от 4 до 10 лет – 1000;
– дети от 10 до 13 лет – 1300;
– подростки от 13 до16 лет – 1300;
– лица старше 16 и до 50 лет – 1000;
– женщины в менопаузе или старше 50 лет – 1000–1500;
– беременные и кормящие грудью женщины – 1000–1300.

Кальций, получаемый нашим организмом естественным путем из продуктов питания, приносит намного больше пользы, чем пищевые добавки, но в связи с ухудшением качества продуктов питания мы не получаем и половины дневной нормы. В некоторых странах даже проводится обогащение часто используемых продуктов кальцием (круп, соков, хлеба). Необходимо учитывать и тот факт, что у детей всасывается до 50–70%, а у взрослых – всего 25–35% кальция, поступающего с пищей. Дефицит усугубляется при различных заболеваниях желудка и кишечника, нарушающих всасывание кальция, что довольно часто встречается в пожилом возрасте.
Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что ежедневный дефицит кальция у большинства взрослого населения составляет от 500 мг кальция, что диктует необходимость назначения лекарственных препаратов кальция, особенно больным ОП.
Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что поступление кальция в организм (в количестве 1000 мг и более в сутки) может замедлять потерю костной массы в постменопаузе. Наиболее эффективно это показано на женщинах, находящихся в постменопаузе в течение 5 лет и более, а также пациентках, чья диета изначально была бедна кальцием, кто имел клинически доказанный ОП. В метаанализе 17 исследований, продолжавшихся до 3-х лет, более 50 тыс. пациентов получали один кальций или в сочетании с витамином D. В результате изолированного приема кальция было отмечено снижение на 12% риска переломов разных локализаций, включая позвонки, бедренную кость и предплечье .
Рекомендуемое потребление кальция в постменопаузальном возрасте составляет 1000–1500 мг/сут и показано независимо от наличия факторов риска ОП и состояния костной массы.
Обеспечение достаточного потребления кальция требуется также и при проведении всех терапевтических программ. Это обусловлено прежде всего гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов (кальцитонин, БФ, иприфлавон), а с другой – возможным нарушением минерализации костной ткани при использовании фторидов, БФ I поколения. Кальций в суточной дозе 1000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ должны быть обязательной частью стратегии лечения ОП всеми имеющимися антирезорбтивными препаратами (БФ, деносумабом, заместительной гормональной терапией, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов) при отсутствии гиперкальциемии. Прием кальция после прекращения терапии остеопоротическими препаратами в определенной степени позволяет затормозить реактивное усиление костной резорбции (феномен «рикошета»).
Восполнение дефицита кальция употреблением кальцийсодержащих продуктов, особенно для пожилых людей, иногда становится трудновыполнимой задачей, т. к. для получения 1000 мг кальция с пищей необходимо принять, например, 1 л молока, 200 г сыра, 300 г творога, однако такое количество может содержать и большое количество холестерина . В связи с этим чаще всего рекомендуется использование кальцийсодержащих препаратов.
Наряду с препаратами кальция базисом терапии ОП являются препараты витамина D. В присутствии достаточного количества кальция витамин D способен активировать абсорбцию его в кишечнике на 70–80% и обеспечивает минерализацию скелета.
Витамин D - это группа стероидных гормонов, которые образуются в организме на основе поступающих с пищевыми продуктами витаминов D2 и D3 и синтезирующегося в коже под действием ультрафиолетовых лучей витамина D3 .
Витамин D - важный регулятор костного обмена, также может ассоциироваться с развитием сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарным диабетом, рассеянным склерозом и др.

Рекомендуемые дневные дозы витамина D (МЕ/сут) :
– дети 0–12 мес. – 400;
– дети 1–17 лет – 600;
– лица 19–50 лет – 600–800;
– лица старше 50 лет – 800–1000;
– при беременности/лактации – 800–1200.

Дозы для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл у лиц с ранее диагностированными низкими уровнями витамина D, как правило, выше профилактических и составляют не менее 1500–2000 МЕ колекальциферола в сутки .
Низкий уровень витамина D в организме может быть вызван нарушением его синтеза, недостаточным содержанием в пищевом рационе, ограниченным пребыванием на солнце. Одной из основных причин мирового дефицита витамина D является недостаточное воздействие солнечного излучения. В северных широтах синтез витамина D в коже может быть ограничен полугодом. Также немаловажно, что у пожилых людей имеется возрастное снижение способности кожи продуцировать D3, а также то, что абсорбция его в кишечнике с возрастом снижается . Постменопауза и возрастной дефицит эстрогенов также влияют на усвоение витамина D.
Доказано, что в кишечнике эстрогены взаимодействуют с метаболитами витамина D. Эстрогены оказывают стимулирующее влияние на экспрессию рецептора витамина D на поверхности эпителиальной клетки кишечника, который участвует в транспорте кальция через слизистую оболочку. Таким образом, негативное воздействие дефицита витамина D на состояние костей пожилых пациенток увеличивается из-за дефицита эстрогенов, отвечающих за экспрессию 1,25(ОН)2D3-рецептора.
Длительно существующие низкие уровни витамина D могут приводить к недостаточной абсорбции кальция в кишечнике, в результате чего развивается вторичный гиперпаратиреоз с повышением мобилизации кальция из костей, развитием ОП, в ряде случаев – в сочетании с остеомаляцией. Витамин D поддерживает формирование и обменные процессы в мышечной ткани, особенно на уровне быстрых мышечных волокон (имеется повышенный риск падений у лиц с дефицитом этого витамина) Назначение D3 с кальцием приводит к увеличению мышечной силы и координации движений и снижает частоту переломов от падения у пожилых .
Полное восполнение дефицита витамина D пищевыми продуктами не всегда представляется возможным, т. к. он содержится в основном в жирной рыбе (сельдь, скумбрия, лосось), в рыбьем жире, печени и жире водных млекопитающих . Профилактика дефицита витамина D рекомендуется с применением активных метаболитов витамина D: колекальциферола (D3) и эргокальциферола (D2). В лечебных же программах дефицит витамина D восполняется только препаратом колекальциферола, который рекомендован у пожилых пациентов с высоким риском падений как монотерапия или в комбинации с антирезорбтивной терапией. Суточная доза витамина D должна составлять не менее 800 МЕ . Комбинация кальция с витамином D снижает на 12% (p=0,025) риск всех переломов, на 26% – риск переломов бедра (p=0,005) .

Чем восполнять дефицит?

Современные кальцийсодержащие добавки могут быть моно- или комбинированными препаратами, содержать только витамин D, микроэлементы или быть комплексными витаминными препаратами. Однако для последних характерно присутствие в составе небольшой дозы кальция, а монопрепараты требуют обязательного дополнения витамином D. Существует несколько видов кальция.
Карбонат кальция снижает секрецию желудочного сока (эффект «забуферивания»), может вызвать метеоризм, запоры, тошноту и боли в животе и не рекомендуется пациентам с пониженной секрецией. А, как известно, пожилые пациенты, страдающие ОП, как правило, имеют «букет» заболеваний ЖКТ, в т. ч. атрофические заболевания.
Цитрат кальция (лимоннокислый кальций). Кальция цитрат – это химическое соединение солей кальция и лимонной кислоты. Степень усвоения цитрата кальция равна 44% и в 2,5 раза выше, чем у карбоната. Для его усвоения не требуется соляная кислота желудочного сока. Поэтому он предпочтителен для людей пожилого возраста, страдающих атрофическими заболеваниями ЖКТ, и в меньшей степени вызывает диспептические явления, чем другие соли кальция. В исследовании с участием женщин в постменопаузальном периоде установлено, что цитрат кальция по сравнению с карбонатом не только обеспечивал более высокий пик подъема уровня кальция в крови, но и существенно уменьшал выброс кальция с мочой. Кроме того, цитрат кальция приводил к более сильному снижению уровня паратгормона, того самого, который вымывает кальций из костей.
Хелат кальция. Аминокислотные хелаты также обладают высокой биодоступностью, меньшими побочными эффектами, при их применении не образуются камни в почках, но цена их на порядок выше цены цитрата кальция.
Идеальный препарат для лечения и профилактики ОП в своем составе должен содержать достаточное количество легкоусвояемого кальция и витамина D и должен быть доступен по цене с учетом длительности его применения. Помимо этого, учитывая, что в пожилом возрасте нарушено всасывание, а зачастую и адекватное поступление с пищей многих жизненно важных микроэлементов, желательно, чтобы в состав его входили и макро- и микроэлементы. Одним из таких препаратов является Кальцемин Адванс, в 1 таблетке которого содержатся 500 мг кальция в виде его солей – цитрата и карбоната, витамин D3 (холекальциферол) 200 МЕ и остеохондропротективные микро- и макроэлементы, необходимые для нормального развития и функционирования костной и хрящевой тканей: цинк (7,5 мг), медь (1 мг), марганец (1,8 мг), бор (250 мкг) и магний (40 мг).
Цинк, входящий в состав Кальцемина, обеспечивает активность более 200 ферментов, в т. ч. и щелочной фосфатазы. Марганец нормализует синтез гликозаминогликанов, необходимых для формирования костной и хрящевой ткани. Бор регулирует активность паратиреоидного гормона, ответственного за обмен кальция, магния, фосфора. Таким образом, бор способствует нормализации метаболизма костной ткани независимо от витамина D. Содержащийся в препарате магний является дополнительным фактором повышения биодоступности кальция, купирует судороги в нижних конечностях у больных ОП. Медь участвует в синтезе коллагена и эластина, препятствуя деминерализации костей. Коллаген играет важнейшую роль в удержании кальция в костной ткани, являясь основным компонентом органического костного матрикса. Необходимым условием для восстановления структуры кости при регенерации кости при постменопаузальном и лекарственном ОП, срастании переломов, а также при других нарушениях целостности кости является улучшение биосинтеза коллагена. Кальцемин Адванс способствует синтезу коллагенового матрикса и насыщению костной ткани необходимыми микро- и макроэлементами, а также останавливает вымывание кальция, сохраняя прочность костной ткани.
Эффективность препарата Кальцемин Адванс для лечения постменопаузального ОП подтверждена в различных исследованиях. Так, было проведено открытое контролируемое исследование по изучению эффективности и переносимости комплексного препарата Кальцемин Адванс при остеопении у женщин в постменопаузе в сравнении с женщинами, которые корригировали дефицит приемом карбоната кальция. При анализе показателей МПК было установлено, что у пациенток 1-й группы, принимавших Кальцемин Адванс, отмечалось как минимум сохранение исходной МПК в исследуемой области или ее повышение (прирост костной массы составил в среднем 3,55%), в то время как у больных 2-й группы, принимавших карбонат кальция, наблюдалась отрицательная динамика (снижение МПК в исследуемой области на 1,02%) через 12 мес. терапии .
В другом наблюдении (А.М. Лила) была доказана эффективность применения препарата Кальцемин Адванс для профилактики ОП в период постменопаузы. У женщин 45–65 лет, имеющих 2 и более факторов риска развития ОП, получавших терапию Кальцемином Адванс, отмечалось стабильное состояние МПК, в то время как в контрольной группе МПК уменьшилась во всех оцениваемых зонах, что особенно было выражено в поясничном отделе позвоночника, и это снижение было достоверным .
В 3-летнем многоцентровом клиническом исследовании женщины, получавшие Кальцемин Адванс, через 12 мес. наблюдения в группе лечения имели стабильную МПК, уменьшение болевых ощущений и улучшение ежедневной активности по сравнению с контрольной группой, где проводилась коррекция питанием.
Во всех наблюдениях отмечались хорошая переносимость и биодоступность препарата, отсутствие значимых неблагоприятных явлений. Высокая эффективность препарата Кальцемин Адванс установлена у пациентов травматологического профиля с признаками ОП . Полученные результаты свидетельствуют об эффективности длительной терапии комбинированным препаратом Кальцемин Адванс в лечении и профилактике постменопаузального ОП, применение препарата способствует не только стабилизации, но и увеличению МПК. Важным является установленная хорошая переносимость Кальцемина Адванс при его длительном применении .
Также следует отметить, что в настоящее время предпочтение в выборе отдается препаратам кальция с содержанием минералов. Кальцемин Адванс в отличие от других препаратов, содержит кальций и минералы, формирующие коллагеновую сетку, что удерживает кальций в костях и, следовательно, повышает минеральную плотность кости. В 52-недельном открытом пилотном исследовании по оценке влияния препарата Кальцемин Адванс и золедроновой кислоты внутривенно в сравнении с применением других препаратов кальция и золедроновой кислоты внутривенно у 38 пациенток с постменопаузальным ОП в возрасте от 50 до 65 лет выявлено, что через 12 мес. прирост МПК по L1-L4 оказался достоверно выше в группе, получавшей Кальцемин Адванс. Также в этой группе достоверно уменьшилась интенсивность болевого синдрома и не выявлялась гиперкальциурия, в отличие от группы сравнения .
Профилактическое лечение следует начинать всем женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска ОП. Кальцемин Адванс целесообразно принимать 2 р./сут, т. к. в низких дозах наблюдается лучшая всасываемость кальция. Препарат лучше принимать в обеденное время и вечером (во время еды), что предотвращает ускоренную потерю кальция во второй половине ночи вследствие циркадного ускорения резорбтивных процессов в кости. С учетом хорошей переносимости препарат может назначаться длительно как в варианте монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими препаратами.

Литература

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Остеопороз – от редкого симптома эндокринных болезней до безмолвной эпидемии XX–XXI в. // Проблемы эндокринологии. 2011. Т. 57. С. 35–45 .
2. Татарчук Т.Ф., Ефименко О.А. Современные подходы к лечению постменопаузального остеопороза // Новости медицины и фармации. 2013. № 3. С. 444 .
3. Hordon L.D., Raisi M., Aaron J.E. Trabecular architecture in women and men of similar bone mass with and without vertebral fractures: two–dimensional histology // Bone. 2000. Vol. 27(2). P. 271–276.
4. Доскина Е.В. Остеопороз – сложности лечения болезни и пути их преодоления // РМЖ. 2011. № 27. С. 1685 .
5. Серов В.Н., Михайлова О.И., Блинова Т.В. Основные принципы профилактики и лечения постменопаузального остеопороза // РМЖ. 2009. № 16. С. 1009 .
6. McClung M. Inhibition of RANKL as a treatment for osteoporosis: Preclinical and early clinical studies // Current Osteoporosis Reports. 2006. Vol. 4(1). P. 28–33. doi:10.1007/s11914-006-0012-7.
7. Бадокин В.В. Европейские рекомендации (ESCEO) 2014 г. по лечению больных остеоартрозом // РМЖ. 2014. № 30. С. 2149 .
8. Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Фармакологическая профилактика первичного остеопороза // РМЖ. 2008. № 6. С. 409 .
9. Thompson K. Cytosolic Entry of Bisphosphonate Drugs Requires Acidification of Vesicles after Fluid-Phase Endocytosis // Molecular Pharmacology. 2006. Vol. 69(5). P. 1624–1632. doi:10.1124/mol.105.020776.
10. Dunford J., Rogers M., Ebetino F., Phipps R., Coxon F. Inhibition of Protein Prenylation by Bisphosphonates Causes Sustained Activation of Rac, Cdc42, and Rho GTPases // J Bone Miner Res. 2006. Vol. 21(5). P. 684–694. doi:10.1359/jbmr.060118.
11. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Бисфосфонаты в терапии постменопаузального остеопороза // Доктор Ру. 2010. № 58(7). С. 29–38 .
12. Miller P., Bolognese M., Lewiecki E. et al. Effect of denosumab on bone density and turnover in postmenopausal women with low bone mass after long-term continued, discontinued, and restarting of therapy: A randomized blinded phase 2 clinical trial // Bone. 2008. Vol. 43(2). P. 222–229. doi:10.1016/j.bone.2008.04.007.
13. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Новые направления в терапии остеопороза – применение моноклональных человеческих антител к RANKL (Деносумаб) // Остеопороз и остеопатии. 2011. № 2. С. 19–22 .
14. Cummings S., Martin J., McClung M. et al. Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women With Osteoporosis // N Engl J Med. 2009. Vol. 361(8). P. 756–765. doi: 10.1056/NEJMoa0809493. Epub 2009 Aug 11.
15. Qaseem A., Forciea M.A., McLean R.M. et al. Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians // Ann Intern Med (Annals.org). May 8, 2017.
16. Marie P. Signaling Pathways Affecting Skeletal Health // Current Osteoporosis Reports. 2012. Vol. 10(3). P. 190–198. doi:10.1007/s11914-012-0109-0.
17. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Анаболическая терапия остеопороза. Терипаратид: эффективность, безопасность и область применения // Остеопороз и остеопатии. 2013. № 2. С. 32–40 .
18. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Остеопороз. Клинические рекомендации. М., 2016 .
19. Baber R., Panay N., Fenton A. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy // Climacteric. 2016. Vol. 19(2). P. 109–150. doi:10.3109/13697137.2015.1129166.
20. Ettinger B., Ensrud K., Wallace R. et al. Effects of Ultralow-Dose Transdermal Estradiol on Bone Mineral Density: A Randomized Clinical Trial // Obstetrics and Gynecology. 2004. Vol. 104(3). P. 443–451. doi:10.1097/01.aog.0000137833.43248.79.
21. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L. et al. Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principle results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial // JAMA. 2002. Vol. 288(3). P. 321–333.
22. De Villiers T.J., Hall J.E., Pinkerton J.V. et al. Revised global Consensus Statement on Menopausal Hormone Therapy // J. Climacteric. 2016. Vol. 19(4). P. 313–315.
23. Cauley J.A., Norton L., Lippman M.E. et al. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4-year results from the MORE trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation // Breast Cancer Res Treat. 2001. Vol. 65(2). P. 125–134.
24. Martino S., Cauley, J.A., Barrett-Connor E. et al. CORE Investigators. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene // J Natl Cancer Inst. 2004. Vol. 96(23). P. 1751–1761.
25. Barrett-Connor E., Mosca L., Collins P. et al. Raloxifene Use for The Heart (RUTH) Trial Investigators. Effects of raloxifene on cardiovascular events and breast cancer in postmenopausal women // N Engl J Med. 2006. Vol. 355(2). P. 125–137.
26. Palacios S., Silverman S., de Villiers T. et al. A 7-year randomized, placebo-controlled trial assessing the long-term efficacy and safety of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis // Menopause. 2015. Vol. 22(8). P. 806–813. doi:10.1097/gme.0000000000000419.
27. Christiansen C., Chesnut III C., Adachi J. et al. Safety of bazedoxifene in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase 3 study of postmenopausal women with osteoporosis // BMC Musculoskeletal Disorders. 2010. Vol. 11(1). P. 130. doi:10.1186/1471-2474-11-130.
28. De Villiers T., Chines A., Palacios S. et al. Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled phase 3 trial // Osteoporosis International. 2010. Vol. 22(2). P. 567–576. doi:10.1007/s00198-010-1302-6.
29. Miller P., Chines A., Christiansen C. et al. Effects of Bazedoxifene on BMD and Bone Turnover in Postmenopausal Women: 2-Yr Results of a Randomized, Double-Blind, Placebo-, and Active-Controlled Study // J Bone Miner Res. 2007. Vol. 23(4). P. 525–535. doi:10.1359/jbmr.071206.
30. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D // Washington, DC: National Academy Press, 2010. www.iom.edu/vitamin.
31. Tang B.M., Eslick C.D., Nowson C. et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older; a meta-analysis // Lancet. 2007. Vol. 370. P. 657–666.
32. Boonen S., Bischoff-Ferrari H., Cooper C. et al. Addressing the Musculoskeletal Components of Fracture Risk with Calcium and Vitamin D: A Review of the Evidence // Calcified Tissue International. 2006. Vol. 78(5). P. 257–270. doi:10.1007/s00223-005-0009-8.
33. Body J., Bergmann P., Boonen S. et al. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis: a consensus document by the Belgian Bone Club // Osteoporosis International. 2010. Vol. 21(10). P. 1657–1680. doi:10.1007/s00198-010-1223-4.
34. Лесняк О.М., Закроева А.Г. Современные возможности медикаментозного лечения постменопаузального остеопороза и пути решения проблем комплаентности // Лечащий врач. 2012. № 7. С. 94 .
35. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е., Дзеранова Л.К., Каронова Т.Л., Ильин А.В., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина Д у взрослых // Проблемы эндокринологии. 2016. Т. 62. № 4. С. 60–84 .
36. Bischoff-Ferrari H.A., Dawson-Hughes B., Willett W.C. et al. Effect of Vitamin D on falls: a meta-analysis // JAMA. 2004. Vol. 291. P. 1999–2006.
37. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J Clin Endocrinol Metab. 2011. Vol. 96(7). P. 1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385.
38. Mithal A., Wahl D., Bonjour J. et al. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D // Osteoporosis International. 2009. Vol. 20(11). P. 1821–1821. doi:10.1007/s00198-009-1030-y.
39. Broe K., Chen T., Weinberg J. et al. A Higher Dose of Vitamin D Reduces the Risk of Falls in Nursing Home Residents: A Randomized, Multiple-Dose Study // Journal of the American Geriatrics Society. 2007. Vol. 55(2). P. 234–239. doi:10.1111/j.1532-5415.2007.01048.x.
40. Пигарова Е.А., Плещева А.В., Мокрышева Н.Г., Дзеранова Л.К. Роль витамина D в мышечной ткани // Практикующий врач сегодня. 2014. № 2–3. С. 11–14 .
41. Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J. et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults // Osteoporosis International. 2010. Vol. 21(7). P. 1151–1154. doi:10.1007/s00198-010-1285-3.
42. Heller H.J. et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic comparison of two calciumsupplements in postmenopausal women // Journal of Clinical Pharmacology. 2000. Vol. 40. P. 1237–1244.
43. Лила А.М., Мазуров В.И. Роль Кальцемина адванс в профилактике постменопаузального остеопороза (результаты 12-месячного клинического исследования) // РМЖ. 2007. № 26. С. 1991 .
44. Беневоленская Л.И., Торопцова Н.В. Остеопороз в практике семейного врача // РМЖ. 2004. № 12. С. 715–718 .
45. Никитинская О.А., Торопцова Н.В., Беневоленская О.А. Фармакологическая профилактика первичного остеопороза // РМЖ. 2008. Т. 16. № 6. С. 409–413 .
46. Наумов А.В., Шамуилова М.М., Заиченко Д.М. Остеопороз: апокалипсис сегодня, Или трудовые будни врача // Вестник семейной медицины. 2012. № 3. С. 44–53 .
47. Лунева С.Н., Стогов М.В. Результаты клинического испытания препарата Кальцемин Адванс у пациентов ортопедо-травматологического профиля: Сб. клин. иссл. по препаратам кальцемин и кальцемин адванс. М., 2010. С. 33–37 .
48. Елисеева Л.Н., Ждамарова О.И., Басте З.А. Применение минерально-витаминного комплекса Кальцемин Адванс для профилактики и лечения остеопороза и других патологических состояний организма человека // РМЖ. 2015. № 10. С. 560 .
49. Мазуров В.И., Сергеева А.А., Трофимов Е.А. Роль препаратов кальция в комплексном лечении постменопаузального остеопороза // Медицинский совет. 2016. № 05. С. 50–55 .

… скрытая эпидемия .

Постменопаузальный остеопороз - это первичная возрастзависимая ускоренная потеря костной массы у женщин после прекращения менструаций.

К группе риска развития постменопаузального остеопороза относятся : (1) этническая принадлежность (белая раса и азиатская раса); (2) женщины с ранней (40–44 года) или преждевременной менопаузой (36–39 лет), а также овариэктомией в молодом возрасте; (3) женщины с олиго- или аменореей в анамнезе, бесплодием (ановуляцией); (4) более трех беременностей и родов, длительная лактация (лактация более 6 месяцев); (5) генетическая предрасположенность (женщины с семейным анамнезом остеопороза); (6) пациентки после химиотерапии по поводу рака любой локализации; (7) пациентки с сопутствующими заболеваниями (диабет, гипо- и гипертиреоз, хронические заболевания почек и печени) или с другими заболеваниями, требующими длительного приема глюкокортикоидов (3 и более месяцев); (8) женщины с низкой массой тела (60 кг и менее); (9) злоупотребление алкоголем, кофеином, курение; (10) малоподвижный образ жизни, избыточные физические нагрузки.

Этиология и патогенез . Главной причиной потери костной ткани у женщин является дефицит эстрогенов. Точный механизм влияния недостаточности эстрогенов на снижение плотности костной ткани до настоящего времени не выявлен, однако доказано наличие эстрогенных рецепторов на остеобластах. Недостаток гормонов (эстрогенов) вызывает уменьшение продукции остеобластами фактора, ингибирующего стимуляцию активности остеокластов, повышенная активность которых вследствие дефицита эстрогенов вызывает резорбцию костной массы. Наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию адекватным костеобразованием, что приводит к необратимой потере кости виде перфорации трабекул в месте резорбции с последующим нарушением микроархитектоники кости и снижению ее плотности. Действие эстрогенов на костные клетки также опосредовано через местные факторы, такие как интерлейкин-1, фактор некроза опухолей, гранулоцит-макрофагальный колониестимулирующий фактор. В патогенезе развития постменопаузального остеопороза, помимо дефицита эстрогенов, имеют значение и другие факторы, так как не выявлено достоверной зависимости интенсивности резорбции костной ткани от уровня эстрогенов и их экскреции с мочой. В ряде случаев доказано, что концентрация эстрогенов в крови больных остеопорозом (!) может существенно не отличаться от концентрации эстрогенов у здоровых лиц того же возраста. Большое значение при постменопаузальном остеопорозе (наряду с действием дефицита эстрогенов) имеет вторичный гиперпаратиреоз. Повышение уровня паратгормона с возрастом определяется тем, что на фоне гипоэстрогенемии, а тем более при возможной недостаточности витамина D, снижаются абсорбция кальция в кишечнике и реабсорбция его в почках, что приводит к потере организмом кальция.

Потеря костной массы у женщин в постменопаузальном периоде имеет две фазы : быструю и медленную. Быстрая наблюдается в первые пять лет постменопаузы, когда ежегодно в позвоночнике убывает около 3%; медленная фаза начинается с 55 лет и старше и составляет ежегодно 0,5–1% в зависимости от участка скелета. По данным некоторых авторов также различают женщин (1) «нормально», (2) «быстро» и (3) «медленно теряющих» костную массу в постменопаузе. «Нормально теряющие» женщины составляют около 75%, у них потеря костного вещества составляет 1–2% в год. «Быстро теряющие» составляют около 25% и у них потеря костного вещества может достигать 6% в год; (!) к данной группе относится большинство молодых женщин после овариэктомии (удаление одного/обоих яичников).

Клиника . Поскольку низкая минеральная плотность костной ткани не является причиной жалоб, больные с остеопорозом не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не случится перелом. Обычно он возникает при минимальной нагрузке (падение с высоты, не превышающей собственный рост, неловкое движение) или спонтанно. Переломы при остеопорозе могут произойти в любом месте скелета, но характерными клиническими проявлениями постменопаузального остеопороза являются переломы (1) шейки бедра, (2) лучевых костей и (3) позвоночного столба. Позвонки поражаются множеством крошечных переломов, которые называются микропереломами тел позвонков. Разрушенный изнутри позвонок в какой-то момент под влиянием нагрузки на позвоночный столб ломается – происходит компрессионный (сдавливающий) перелом позвоночника. Такое изменение позвоночника приводит к постепенному уменьшению роста, в некоторых случаях до 15 см, и его искривлению с появлением характерной осанки: (1) сгорбленной (сутулой) спины и (2) выпяченного живота. Вследствие этого ухудшается функционирование внутренних органов: могут возникнуть трудности при дыхании, могут появиться боли в нижней части спины и в области сердца из-за сдавления нервов, отходящих от позвоночного столба, нарушается деятельность желудочно–кишечного тракта.

Диагностика . При осмотре пациенток следует обращать внимание на изменение осанки, деформацию грудной клетки, снижение роста, нарушение походки, складки на боковой поверхности грудной клетки. Инструментальная диагностика постменопаузального остеопороза: рентгенография; одно- и двухфотонная денситометрия (абсорбциометрия); денситометрия: одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA); количественная компьютерная томография; ультразвуковое исследование пяточной кости.

Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия (DEXA) получила наиболее широкое распространение в клинике; она используется для измерения минеральной плотности костей осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедренной кости) и периферических участков. Путем рентгеновской денситометрии при сканировании производится измерение двух величин: площади проекции исследуемого участка (в квадратных сантиметрах) и содержание минерала (в граммах), и затем на основании этих величин вычисляется минеральная плотность костной ткани (МПКТ) в г/см2. В настоящее время DEXA по праву рассматривается как «золотой стандарт» среди методов костной денситометрии. Лучевая нагрузка настолько низкая, что прибор не требует специального помещения. Денситометрия позволяет диагностировать остеопороз и остеопению. Остеопороз характеризуется снижением МПКТ более чем на 2,5 стандартных отклонения (SD) от пиковой костной массы у молодых здоровых женщин. При остеопении МПКТ находится в пределах 1–2,5 стандартных отклонений от среднего значения пиковой костной массы.

Запомните : согласно рекомендациям ВОЗ в основе диагноза остеопороза лежат показатели минеральная плотность костной ткани (МПКТ), выраженные в стандартных отклонениях от пиковой костной массы. Числовым выражением диагноза остеопороза является Т-критерий – количество стандартных отклонений (СО) от показателей МПКТ молодых здоровых лиц (20–39 лет). Колебания Т-критерия в размахе 1,0 СО относятся к норме. При снижении МПКТ между -1 и -2,5 стандартных отклонений диагностируется остеопения (состояние «предостеопороза»). Если снижение показателей МПКТ превышает -2,5 СО от пиковых показателей (Т-критерий <-2,5 СО), показатели соответствуют остеопорозу. При постановке диагноза остеопороза на основании денситометрического исследования важно иметь в виду, что различные участки скелета неоднородны по МПКТ, а риск перелома определенной локализации можно прогнозировать (!) только при исследовании данной локализации.

Лечение . При постменопаузальном остеопорозе, при котором (!) доминируют процессы резорбции в костях, в первую очередь показана антирезорбтивная терапия, которая включает в себя: (1) женские половые гормоны (заместительная гормональная терапия); (2) препараты кальцитонина; (3) бисфосфонаты; (4) антиэстрогены (селективные модуляторы эстрогенных рецепторов); (4) стимуляторы формирования кости: соли фтора (стимулируют процесс костеобразования посредством активации пролиферации и дифференцировки остеобластов) и соли стронция, которые разобщают процессы костного метаболизма благодаря продолжительной стимуляции образования кости и подавления ее резорбции. рассмотрим более подробно первые три группы препаратов.

Заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами высокоэффективна у женщин в постменопаузе с низкой минеральной плотностью (остеопенией) или с остеопорозом в профилактике переломов позвонков и других переломов, включая шейки бедра. Причем используют препараты, содержащие лишь натуральные эстрогены и их аналоги, низкие дозы эстрогенов и их сочетание с прогестагенами для исключения гиперпластических процессов, причем продолжительность приема составляет минимум 5–7 лет. Противопоказаниями к назначению заместительной гормонотерапии являются опухоли матки и молочных желез, маточные кровотечения неясного генеза, острый тромбофлебит и тромбоэмболическая болезнь, почечная и печеночная недостаточность, меланома, менингеома.

Кальцитонин (или «Миакальцик» - синтетический аналог кальцитонина лосося) назначают в случаях доказанного остеопороза при наличии противопоказаний к назначению половых гормонов или при негативном к ним отношении пациентки. Но в то же время необходимо учитывать тот факт, что кальцитонин оказывает выраженный аналгезирующий эффект при болях в костях посредством взаимодействия с эндорфинами, атакже способствует репаративному формированию костей при переломах, блокируя распад коллагена, увеличивает поступление кальция и фосфора в кость. Миакальцик выпускается для внутримышечных/подкожных инъекций по 100 МЕ в ампуле и в виде назального спрея (200 МЕ в дозе). Инъекционный препарат назначают ежедневно или через день, а спрей применяют ежедневно. Для достижения обезболивающего эффекта достаточно 5–10 инъекций или 1 флакона спрея (14 доз). Для снижения риска переломов лечение должно быть более длительным (в течение 3–5 лет) и обычно проводится курсами по 2–3 месяцев с перерывами такой же продолжительности.

Бисфосфонаты – группа препаратов, позволяющих проводить патогенетическую терапию остеопороза и являющихся препаратами первой линии в лечении остеопороза, поскольку они наиболее выраженно ингибируют костную резорбцию. В настоящее время существуют три поколения бисфосфонатов. К первому поколению относятся: этидронат, клодронат, этидронат калия и натрия, ко второму поколению – аледронат, памидронат, а к третьему – ризендронат и абандронат. По антирезорбирующей активности бисфосфонаты можно расположить в порядке возрастания эффекта следующим образом: этидронат, клодронат, памидронат, алендронат, ризендронат, ибадронат, золодронат. (!) Как правило, с целью лечения постменопаузального стеопороза из группы бисфосфонатов чаще всего применяют алендронат (Фосамакс, Осталон), который назначают в дозе 70 мг (1 таблетка) 1 раз в неделю. Лечение должно быть длительным – на протяжении 3–5 лет.

Профилактика постменопаузального остеопороза : (1) создание достаточной пиковой массы костной ткани (для этого необходимо полноценное питание и физические упражнения в детском и подростковом возрасте); (2) профилактика ускоренной потери костной массы при наличии факторов риска остеопроза и при ранней постменопаузе; (3) своевременная и полная коррекция заболеваний, способствующих снижению МПКТ (заболевания щитовидной железы, диабет, олиго- и аменорея и др.); (4) раннее назначение заместительной гормональная терапия после овариэктомии, при преждевременной и ранней менопаузе и в постменопаузе; (5) прием витамина D и препарата кальция; при заместительной гормональной терапии достаточно принимать 1000 мг кальция; (6) физическая нагрузка (важное значение имеет умение падать); (7) улучшенная инсоляция; (8) образование пациентов и населения в целом с обучением принципам правильного питания, физической активности, отказу от вредных привычек.