Во всех международных рекомендациях подчеркивается, что на определенном этапе лечения гипертонической болезни одного препарата становится недостаточно для адекватного контроля артериального давления. Однако возникает существенный вопрос: в каких клинических ситуациях целесообразно начать с монотерапии, а в каких следует, не размениваясь на мелочи, сразу назначить комбинированную антигипертензивную терапию? В общем и целом в руководствах прослеживается следующая концепция: чем выше цифры артериального давления на момент постановки диагноза и чем больше сопутствующих факторов риска, тем более оправданным становится назначение комбинированной терапии с самого начала лечения. При этом следует придерживаться наименее агрессивных стратегий, постепенно наращивая дозировку и добавляя дополнительные препараты лишь в случае явной необходимости (см. схему).

Вторым важнейшим вопросом является, безусловно, выбор конкретных препаратов. Отнюдь не все антигипертензивные препараты сочетаются друг с другом. Бездумное добавление препаратов из альтернативных классов недопустимо и может привести к опасным последствиям для здоровья пациента. Например, комбинация недигидропиридиновых кальциевых блокаторов и бета-блокаторов с большой вероятностью повлечет за собой брадикардию или атриовентрикулярную блокаду. Другой пример: сочетание альфа-адреноблокаторов с миотропными антигипертензивными средствами (например, гидралазином) может привести к выраженной рефлекторной тахиаритмии.

Тиазидные диуретики повышают экскрецию электролитов и жидкости, что приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Именно поэтому комбинация тиазидов с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина оправдана клинически и патофизиологически. На российском рынке представлено большое количество таких комбинированных препаратов: Лориста H (), Валз Н (), Коапровель ( + ), Лизинотон Н (), Капозид ( + ) и многие другие.

В последние годы большое внимание уделяется комбинации "ингибитор АПФ + блокатор кальциевых каналов". В двух крупных клинических исследованиях - ASCOT и ACCOMPLISH - было показано, что данное сочетание превосходит комбинации “бета-блокатор + тиазидный диуретик” и “ингибитор АПФ + тиазидный диуретик” соответственно. Таким образом, у пациентов с впервые выявленной артериальной гипертензией высоких степеней (2 и 3) лечение следует начинать именно с этих комбинаций. Препараты на российском рынке: Экватор (

Ю.М. Лопатин,
Докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой кардиологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета
Н.В. Семенова
Зам. гл. врача по лечебной работе Волгоградского областного кардиологического центра

В современных международных и национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (АГ) терапия, как правило, начинается с небольших доз одного препарата с последующим их увеличением при недостаточном эффекте и добавлением второго или третьего препаратов для максимально эффективного снижения артериального давления (АД) .

При этом потребность в увеличении дозы или применении комбинаций антигипертензивных средств определяется не только адекватностью снижения АД, но и хорошей переносимостью. Несмотря на широкий выбор антигипертензивных препаратов (диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, альфа1-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов к ангиотензину II, агонисты имидазолиновых рецепторов), разрешенных для начальной терапии АГ, к сожалению, приходится констатировать достаточно низкую эффективность лечения, проводимого одним лекарственным средством (не более чем у 30-50% больных с так называемыми мягкой и умеренной АГ). Смещение приоритетов при проведении антигипертензивной терапии в пользу комбинации препаратов во многом определилось необходимостью не просто снизить АД при АГ, а достичь его целевого уровня для реального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений. В ряде крупных клинических исследований (SHEP, MAPHY, STOP, COOPE, НОТ) было показано, что для достижения целевого уровня АД 45-93% пациентам с АГ требовалось применение комбинации двух и более антигипертензивных препаратов. Поэтому взгляд на больного АГ с позиций стратификации риска чаще всего предполагает отказ от последовательной монотерапии до выбора эффективного и хорошо переносимого средства и назначение комбинации антигипертензивных средств. Следует подчеркнуть, что назначение рациональной комбинации антигипертензивных препаратов может осуществляться либо в произвольном виде (такой подход дает возможность маневра при подборе доз и кратности приема препаратов), либо путем применения лекарственных форм с фиксированными дозами. Назначение последних, помимо антигипертензивного эффекта, обеспечивает простой и удобный режим дозирования, что способствует повышению приверженности больных АГ лечению. Несмотря на то что большинство фиксированных комбинаций объединяет наличие в их составе диуретиков, препараты представляют собой достаточно неоднородную группу антигипертензивных средств.

Причем основу различий между отдельными препаратами определяют не только отдельные составляющие рациональных комбинаций, но и широкий спектр дозировок их компонентов.

Среди фиксированных комбинаций антигипертензивных средств отдельную позицию занимают так называемые низкодозовые и очень низкодозовые фиксированные комбинации. Принципиальным отличием этих препаратов является применение их составляющих в существенно меньших дозах по сравнению с теми, которые используются в режиме монотерапии (1/2-1/4 от эффективной дозы). Преимущества такого подхода несомненны: рациональная комбинация медикаментов в низких дозах обеспечивает синергизм действия отдельных компонентов, а значит и эффективное снижение АД, а также значительное снижение вероятности развития побочных эффектов. К достоинствам фиксированных низ-кодозовых комбинаций антигипертензивных препаратов можно отнести большую вероятность получения стойкого антигипертензивного эффекта, простой и удобный режим приема, оптимальную цену, что повышает степень приверженности пациентов лечению. Применение многих фиксированных комбинаций антигипертензивных средств потенциально допустимо для начальной терапии АГ, однако в качестве препаратов первого выбора разрешены, прежде всего, низкодозовые фиксированные комбинации. Международные и национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ следующим образом позиционируют фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных препаратов (НКАП) в качестве новой перспективной стратегии, подчеркивая при этом возможность максимально эффективного снижения АД при сведении к минимуму вероятности развития побочных эффектов.

Объединенный национальный комитет по диагностике, изучению и лечению АГ (JNC-VI). Комбинация низких доз двух препаратов различных классов обладает дополнительным антигипертензивным действием и сводит к минимуму вероятность развития дозозависимых побочных эффектов. Очень низкие дозы диуретика потенцируют эффект других препаратов, что не сопровождается развитием побочных метаболических эффектов.

Руководство В03/М0АГ по лечению гипертонии. Для максимально эффективного снижения АД при одновременной минимизации побочных эффектов следует применять комбинации препаратов. Предпочтительнее добавлять небольшую дозу другого препарата, а не увеличивать дозу первого. Это позволяет использовать оба лекарства в малых дозах, что снижает риск развития побочных эффектов. Использование препаратов, содержащих фиксированные комбинации малых доз, может дать хорошие результаты.

Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ. Рекомендуется использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов. При неэффективности первого препарата предпочтительно добавление малой дозы второго препарата, нежели повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных низкодозовых комбинаций.

Первой и наиболее изученной фиксированной низкодозовой комбинацией антигипертензивных средств, получившей распространение в России, является Нолипрел, сочетающий в себе ингибитор АПФ периндоприл 2 мг и диуретик индапамид альфа1625 мг (соответственно 1/2 и 1/4 от эффективной дозы этих препаратов, используемых для лечения АГ в качестве монотерапии). Выбор оптимальной дозы периндоприла и индапамида явился результатом тщательно проведенных рандомизированных плацебоконтролируемых двойных слепых исследований по изучению эффективности (по степени снижения диастолического АД) и переносимости (по частоте гипокалиемии 30 мл/мин). В международном многоцентровом неконтролируемом исследовании было показано, что 12-недельная терапия препаратом обусловливает снижение систолического и диастолического АД на 23,9 и 15 мм рт. ст. без ухудшения функции почек . Причем в 60% случаев были достигнуты выбранные авторами критерии нормализации АД (диастолическое АД ≤90 мм рт. ст.).

Серьезным аргументом в поддержку позиции Нолипрела в качестве препарата первой линии явились исследования по сравнению его эффективности с другими антигипертензив-ными средствами, уже используемыми для стартовой терапии АГ. В рандомизированном двойном слепом исследовании в параллельных группах, продолжавшемся 3 мес была продемонстрирована более выраженная эффективность Нолипрела по сравнению с антагонистом рецепторов к ангиотензину II лозартаном (50 мг/сут) в отношении уровня ответа и нормализации АД при одинаковой переносимости препаратов . В группе пациентов с АГ, принимавших Нолипрел, нормализация АД была достигнута в 75,4% случаев (против 60% в группе лозартана, р = альфа1012), а частота ответа на лечение равнялась 91% (в группе сравнения 81,8%, р = альфа104). В подобном сравнительном исследовании с другим антагонистом рецепторов к ангиотензину II ирбезартаном (150 мг/сут) в группе пациентов с АГ, принимавших Нолипрел, было обнаружено достоверное, почти в два раза большее число больных, у которых была достигнута нормализация АД . Следует подчеркнуть, что более высокая эффективность Но-липрела по сравнению с антагонистами рецепторов к ангиотензину II (класс антигипертензивных препаратов с наилучшей, сопоставимой с плацебо переносимостью) сопровождалась отсутствием достоверных отличий по частоте нежелательных эффектов, связанных с лечением.

Несомненный интерес для практикующих врачей представляют результаты исследований по сравнению эффективности Нолипрела с ингибиторами АПФ и Р-адреноблокаторами.

По данным СЕ. Mogensen et al. , рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах эффективности Нолипрела и эналаприла у больных АГ и сахарным диабетом второго типа через 12 мес лечения показало более выраженную антигипертензивную эффективность фиксированной низкодозовой комбинации (снижение АД в группе Нолипрела 14,8/8,8 мм рт. ст. против 12,3/7,3 мм рт. ст. в группе эналаприла, р = альфа101). В рандомизированном двойном слепом исследовании REASON длительностью 12 мес было показано, что у пациентов с АГ Нолипрел вызывает достоверно более выраженное снижение систолического и пульсового АД, чем атенолол (50 мг/сут), а уменьшение диастолического АД было сопоставимым с группой больных АГ, принимавших атенолол. Следует отметить, что частота прекращения лечения была достоверно выше в группе больных АГ, принимавших атенолол. Несмотря на то что в состав Нолипрела периндоприл и индапамид входят в существенно меньших дозах по сравнению с теми, которые используются в режиме монотерапии, для препарата характерно отчетливое органопротективное действие. По данным исследования REASON , Нолипрел имеет достоверное преимущество перед атенололом в отношении уменьшения гипертрофии левого желудочка: снижение массы миокарда в группе Нолипрела составило 16,3 г против 4,2 г в группе атенолола (р = альфа1016). Оба антигипертензивных препарата достоверно уменьшали скорость распространения пульсовой волны в аорте, однако только Нолипрел снижал индекс прироста отраженной волны в сонной артерии, подчеркивая положительное действие препарата на микроциркуляторное русло.

Другие фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных средств проигрывают Нолипрелу по числу проведенных рандомизированных контролируемых испытаний и еще не получили распространения в России. Одной из фиксированных низ-кодозовых комбинаций, разрешенных FDA для лечения АГ в США в качестве препарата первого выбора, является сочетание бета-адреноблокатора бисопролола (2,5 мг) и диуретика гидрохлортиазида (6,25 мг) (Зиак). С позиций эффективности и переносимости минимальными и максимальными дозами бисопролола и гидрохлортиазида обозначены, соответственно, 2,5 мг бисопролола + 6,25 мг гидрохлортиазида и 10 мг бисопролола + 6,25 мг гидрохлортиазида , хотя последнее сочетание уже не укладывается в критерии низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств.

В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании параллельных групп было доказано, что комбинация бисопролола (5 мг) и гидрохлортиазида (6,25 мг) имеет преимущества по сравнению с монотерапией бисопрололом (5 мг) или гидрохлортиазидом (25 мг), вызывая дополнительное снижение систолического и диастолического АД на 5,8 и 2,1 мм рт.

ст. соответственно . Установлено, что у пожилых больных с изолированной систолической АГ 12-недельная терапия комбинацией бисопролола (2,5 мг) + гидрохлортиазид (6,25 мг) либо амлодипином (5 мг) обеспечивает сопоставимый антигипертензивный эффект: снижение систолического и диастолического АД на 20,0 и 4,5 мм рт. ст. соответственно в группе комбинации препаратов и на 19,6 и 2,4 мм рт. ст. в группе амлодипина . С учетом стремления к достижению целевого уровня АД у пациентов с АГ могут потребоваться различные дозировки Зиака (при единой дозе гидрохлортиазида 6,25 мг доза бисопролола колеблется от 2,5 до 5-10 мг). Несмотря на то что при таком подходе эффективность и переносимость комбинации препаратов превышает амлодипин и эналаприл , потребность в разных дозировках Знака потенциально может снизить приверженность пациентов лечению.

Перспективность стратегии стартовой терапии АГ фиксированными низкодозовыми комбинациями антигипертензивных средств подчеркивает увеличивающееся число препаратов данной группы, когда к комбинациям ингибитор АПФ + диуретик, бета-адреноблокатор + диуретик добавились сочетания низких доз антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретика, а также комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция .

Таким образом, практикующий врач, ориентируясь на международные и национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению АГ, может применять две принципиально различные стратегии стартовой терапии АГ:

Монотерапия с подбором эффективного и хорошо переносимого препарата (в реальной клинической практике эта стратегия может быть распространена лишь на группы пациентов с АГ с низким уровнем риска развития сердечно-сосудистых осложнений);

Назначение рациональных комбинаций, прежде всего фиксированных низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств. Последний подход обеспечит большую вероятность получения стойкого антигипертензивного эффекта, простой и удобный режим приема препаратов, оптимальную цену и увеличит степень приверженности пациентов с АГ лечению.

Список литературы

1. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VI) // Arch. Intern. Med. 1997. V. 157. P. 2413.

2. WHO/ISH Hypertension Guidelines Sub-commitee, 1999 WHO-IGH Guidelines for the management of mild hypertension // J. Hypertens. 1999. V. 17. P. 151.

4. Myers M.G. et al. // J. Hypertens. 2000. V. 18. P. 317.

5. Determination of the optimal oral dose of perindopril (2, 4 or 8 mg) in combination with indapamide (0.635, 1.25 or 2.5 mg) for 8 weeks in patients with mild-to-moderate essential hypertension. Randomized double-blind, parallel-group, placebo-controlled study. Expert report. May 1996.

6. CastaigneA. etal. //Clin. Exp. Hypertens. 1999. V. 21. P. 1097.

7. Chalmers J. et al. // J. Hypertens. 2000. V. 18. P. 327.

8. Meyrier A. et al. // Amer. J. Hypertens. 1998. V. 11. P. 1087.

9. Chanudet X. et al. // Amer. J. Hypertens. 2000.V. 14. P. 140A.

10. Morgan T., Anderson A. // J. Hypertens. 2001. V. 19. Suppl. 2. P. S235.

11. Mogensen C.E. et al. // Amer. J. Hypertens. 2002. V. 15. P. 21A.

13. Frishman W.H. et al. //Arch. Intern. Med. 1994. V. 154. P. 1461.

14. Frishman W.H. etal.//J. Clin. Pharmacol. 1995. V. 35. P. 182.

15. Benetos A. et al. // Amer. Heart J. 2000. V. 140. P. E11.

16. Neutel J.M. et al. //Cardiovasc. Rev. Rep. 1996. V. 17. P. 33.

17. Moser M. // J. Hypertens. 2002. V. 20. P. S3.

Комбинированные препараты от давления – это сочетание двух или более веществ в одном лекарственном препарате, которое применяется для терапии гипертонии. Комбинированные лекарства от гипертонии применяют в низких дозах при неэффективности монотерапии.

Гипертония

Внимание! Приобретать, употреблять и хранить комбинированные препараты без назначения категорически запрещено. Перед применением веществ требуется проконсультироваться с врачом.

Фиксированные комбинации лекарств

Недавно было проведено ретроспективное когортное исследование, в которое входило более 7000 пациентов с АГ. Более высокая частота побочных действий обнаружилась в группе пациентов, получавших фиксированную комбинацию антигипертензивных препаратов.

Наибольший риск преждевременного прекращения лечения зафиксирован у пациентов без предшествующей терапии. Не все больные придерживаются назначенного лечения, поскольку побочные действия снижают качество жизни. Надо прилагать усилия для содействия соблюдению режима лечения АГ. Прежде всего это касается пациентов, которые еще не лечились. Если планируется начать лечение комбинацией антигипертензивных средств, рекомендуется проконсультировать пациента о возможных побочных эффектах.

На фармацевтическом рынке предлагается ряд фиксированных комбинаций, содержащих два антигипертензивных средства с различным механизмом действия, большинство из них содержит мочегонное средство. Обычно эти препараты принимаются один раз в день. Пациентам назначают либо две таблетки в минимальной дозе, либо одну с пролонгированным высвобождением. Фиксированная тройная комбинация антигипертензивных препаратов также тестируется в мире.

Важно! Категорически запрещено принимать препараты без предварительной консультации с врачом. Неправильное использование медикаментов может существенно навредить пациенту. При резком падении давления вследствие приема препарата не по показаниям требуется вызвать скорую помощь и принять активированной уголь.

Бета-блокаторы и диуретики

Эта комбинация антигипертензивных препаратов для лечения гипертонии использовалась в клинической практике более трех десятилетий, но ее значение сегодня уменьшилось. Эффективность совмещения диуретиков и бета-блокаторов ниже, чем лечения на основе блокаторов кальциевых каналов или блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Лечение бета-адреноблокатором в сочетании с диуретиком сопровождается более высокой частотой нежелательных побочных реакций.

Блокатор адренергических рецепторов

Комбинация диуретиков

В аптеках продаются комбинации тиазидных с калийсберегающим диуретиками для компенсации потери калия. Стоит отметить, что комбинировать данные медикаменты не рекомендуется. Предпочтительнее комбинации диуретиков с другими классами препаратов.

Блокаторы РААС и диуретики

Механизмы действия этих двух групп препаратов соответствующим образом дополняются. Антагонисты РААС компенсируют повышенную активность ренина в плазме, вызванную диуретиками. Выделение соли, вызываемое диуретиками, способствует антигипертензивному действию блокаторов РААС.

Антагонисты РААС подавляют отрицательные эффекты диуретиков – компенсируют электролитный дисбаланс (особенно гипокалиемию) и метаболические риски (гипергликемия). Ингибиторы АПФ и сартаны доступны в фиксированной комбинации с диуретиками. В роли мочегонного средства чаще всего выступает гидрохлортиазид.

РААС

Было показано, что использование комбинации периндоприла с индапамидом положительно влияет на диабетиков (пациентов с сахарным диабетом) в большом рандомизированном исследовании ADVANCE. В этом исследовании частота первичной конечной точки (тяжелые макрососудистые и микрососудистые события) снизилась на 9% (p = 0,041). Смертность от сосудистых катастроф снизилась на 18%.

Комбинация сартанов с диуретиками тоже основана на доказательной медицине. Ряд исследований был проведено с ирбесартаном, который сегодня недоступен в некоторых странах.

Добавление мочегонного средства оказалось полезным и при исследовании пациентов, которые не ответили на монотерапию сартанами (торговые названия: «Лозартан», «Кандесартан»). Пациенты были рандомизированы для приема телмисартана (40 мг в день) и гидрохлоротиазида (12,5 мг в день) или монотерапию. Через 12 недель отмечалось значительное снижение артериального давления у пациентов с комбинированным лечением.

Гидрохлортиазид

Блокаторы калиевых каналов и РААС

Недавно было показано, что комбинация РААС-блокаторов с антагонистами кальция особенно полезна. Это в основном связано с кардиопротекторными и ренопротективными эффектами, которые оказались выше, чем у других антигипертензивных двойных комбинаций.

РААС-антагонисты блокируют симпатическую и РААС активацию, инициируемую БКК. Отрицательный баланс натрия, вызванный БКК, способствует антигипертензивному эффекту блокаторов РААС. Также они уменьшают риск периферического отека, что характерно для дозозависимых БКК. В аптеках продаются комбинации БКК с ингибиторами АПФ,

Преимущества ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов дигидропиридинового типа показаны в небольших исследованиях. В крупном международном рандомизированном исследовании было обнаружено, что наиболее эффективная комбинация – периндоприл и амлодипин. Относительный риск развития диабета при таком сочетании снижается почти на треть.

Другое важное рандомизированное исследование – ACCOMP – продемонстрировало превосходство комбинированной терапии у больных артериальной гипертонии последней степени. Исследование было прекращено досрочно после трех лет, потому что комбинация с амлодипином оказалось статистически значимо эффективнее в предотвращении инфаркта. Это лечение значительно замедлило и прогрессирование нефропатии. В России доступны фиксированные комбинации ИАПФ с фелодипином и амлодипином.

Большинство данных, показывающих преимущества ИАПФ с блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового типа, доступно для комбинации с верапамилом. Недавний метаанализ 12 исследований показал превосходство в отношении комбинации трандолаприла и верапамила по сравнению с монотерапией. Был обнаружен более высокий антигипертензивный эффект комбинации и снижение альбуминурии. Частота побочных реакций оказалась такой же, как при монотерапии верапамилом.

Верапамил

Эти данные делают комбинацию ИАПФ с БКК предпочтительной альтернативой, особенно у пациентов с атеросклерозом, метаболическими нарушениями (диабет, преддиабет, метаболический синдром) или повреждениями органов (нефропатия).

Другие препараты

Для пациентов с АГ наиболее важной целью лечения является снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно данным исследования Framingham, 78% мужчин и 82% женщин с гипертонией имеет другие факторы риска ССЗ. Приблизительно половина пациентов с АГ страдает гиперхолестеринемией. В России наличие этих двух факторов риска – АГ и гиперхолестеринемии – обнаружено у 18% взрослых старше 20 лет. Примерно у 40% диабетиков выявлена гипертония и гиперхолестеринемия, причем более половины опрошенных – люди старше 80 лет.

Подобные эпидемиологические данные побудили производителей лекарств разработать фиксированные комбинации веществ из разных фармакотерапевтических групп, чтобы влиять на два разных фактора риска одной таблеткой. Первый такой препарат представляет собой комбинацию блокатора кальциевых каналов со статином (амлодипин/аторвастатин). Препарат продается на территории Российской Федерации.

Аторвастатин и амлодипин

Трехкомпонентный медикамент

«Трипликсам» – трехкомпонентный препарат, в котором присутствуют три антигипертензивных средства: периндоприл, амлодипин и индапамид. Комбинация показана для тяжелых форм гипертензии, когда требуется добавить мочегонное средство к комбинации для достижения целевого снижения АД (ниже 140/90) в машине скорой помощи.

Эффективность препарат была доказана недавним метаанализом. «Трипликсам» обеспечивает высокоэффективный контроль гипертонии и приводит к значительному снижению общей смертности (на 28% по сравнению с монотерапией).

«Трипликсам»

Медикамент подходит для лечения тяжелой гипертензии. Практически все пациенты, которые участвовали в исследованиях, добились значительного снижения АД при применении трехкомпонентного лекарства.

Препарат имеет задокументированный 24-часовой антигипертензивный эффект и четкие доказательства, что он эффективен при лечении гипертонии и профилактике заболеваний сердца. Рекомендуемая доза составляет 1 таблетку ежедневно, что значительно повышает удобство лечения.

Продукт доступен в четырех базовых комбинациях доз отдельных компонентов. Это значительно облегчает подбор соответствующей дозы и возможность индивидуального увеличения дозировки в соответствии со значениями АД пациентов.

Преимущества комбинированных веществ

Фиксированные комбинации позволяют уменьшить количество таблеток, что приводит к упрощению схемы дозировки и уменьшению частоты прекращения лечения. Уменьшение количества таблеток пациенты обычно принимают с благодарностью.

Метаанализ клинических исследований с участием около 11 000 гипертоников показал, что сочетание двух различных антигипертензивных агентов эффективнее в снижении систолического артериального давления (САД), чем просто удвоение дозы одного препарата от давления для пожилых людей. Пациенты чаще придерживаются лечения комбинированными средствами низкой стоимости, нежели монотерпии.

Аналогичные результаты недавно опубликованы в метаанализе 17 999 пациентов с артериальной гипертензией. Применение комбинаций антигипертензивных препаратов оказалось связано с лучшим соблюдением лечения. Пациентов, получавших комбинацию, сравнивали с больными, получавшими с однокомпонентные препараты. Тенденция к значительному уменьшению показателей АД (около 4,1/3,1 мм рт. ст.) и снижение частоты побочных эффектов наблюдалась у группы, которая принимала антигипертензивные комбинированные препараты.

Таблица и классификация препаратов различной группы

При лечении комбинированными медикаментами нового поколения от повышенного давления, безусловно, важно не пренебрегать финансовыми расходами.

Вероятно, самым значительным является положительное влияние комбинаций на риск развития ССЗ, что ясно видно из выводов недавнего исследования. В этом исследовании у 209 000 пациентов с гипертонической болезнью в возрасте 40-79 лет снижался общий сердечно-сосудистый риск. Они вдвое меньше страдали от коронарных и цереброваскулярных расстройств.

Однако отсутствуют данные о фиксированных тройных комбинациях антигипертензивных препаратов с целью улучшения контроля гипертонии, снижения частоты побочных реакций, стоимости лечения и заболеваемости ССЗ.

Недостатки такой формы медикаментозного лечения и возможные последствия

Существенным недостатком комбинированного лечения принято считать невозможность увеличения дозировки каждого отдельного вещества. Поэтому некоторые врачи предпочитают вначале вводить монокомпонентные препараты для лечения выраженной гипертонической болезни, а затем (при неэффективности монотерапии) переключаться на фиксированные комбинации.

Трудности с увеличением дозы обостряются в случае ухудшения состояния здоровья, например, при появлении симптоматической сердечной недостаточности. Для повышения дозировки должны быть разработаны лекарственные препараты, содержащие отдельные действующие вещества на противоположных сторонах таблетки, включая зону, свободную от них, которая позволяла бы разделять эти продукты.

Продолжительность действия отдельных компонентов может быть неодинаковой, что приводит к проблемам с продуктом, обычно принимаемым один раз в день. Применение лекарств с коротким периодом полураспада лекарства может стать причиной резкого поднятия артериального давления.

Если использование комбинированного препарата вызывает сосудистый коллапс, требуется прекратить принимать его. В некоторых случаях врач может переключиться с комбинированного лечения на монотерапию. Список лекарственных средств обширен.

При легкой гипертонии рекомендуется начать с монотерапии. При неэффективности данного вида лечения рекомендуется перейти на многокомпонентное лечение. Перечень лекарств поможет составить лечащий врач. Дополнительную информацию можно найти в регистре лекарственных средств (РЛС).

Совет! Комбинирование медикаментозных средств рекомендуется доверить врачу. Некоторые комбинации оказывают чрезмерный гипотензивный эффект. Перед длительным применением любых препаратов рекомендуется проконсультироваться с врачом. Необдуманное применение медикаментов может привести к сильно пониженному давлению.

Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.

Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.

В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопился у врачей.

Преимущества комбинированных лекарств от гипертонии:

1. Больной принимает действующие вещества в низких дозах. Благодаря этому частота и выраженность побочных эффектов падает.
2. Комбинированные лекарства блокируют одновременно несколько механизмов, через которые повышается артериальное давление.
3. Активные вещества в комбинированных таблетках от давления дополняют друг друга по действию, иногда даже взаимно нейтрализуют побочные эффекты.
4. Терапия гипертонии с помощью комбинированных препаратов дает лучшую защиту для сердца, почек и кровеносных сосудов.
5. Удобнее принимать одну таблетку от давления, которая содержит 2-3 действующих вещества, чем несколько лекарств одновременно. Как правило, это еще и оказывается дешевле.
6. Современные комбинированные лекарства от гипертонии достаточно принимать один раз в сутки, независимо от приемов пищи.
7. Снижается вероятность, что пациент бросит принимать назначенные ему лекарства от давления.

Все преимущества комбинированных лекарств от гипертонии проявляются только если больной лечится регулярно, без пропусков. Принимайте таблетки от давления каждый день, даже если самочувствие хорошее и ничего не болит.

• Мочегонные препараты (диуретики);
• Бета-блокаторы;
• Антагонисты кальция;
• Сосудорасширяющие средства;
• Ингибиторы ангиотензин-1-превращающего фермента (ингибитора АПФ);
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

Таблетки от давления, которые относятся к основным группам, можно по-разному комбинировать. Согласно российским и международным рекомендациям, самыми эффективными считаются следующие комбинации:

• Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• Ингибитор АПФ + мочегонное средство;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Антагонист кальция + мочегонный препарат;
• Альфа-адреноблокатор + бета-блокатор.

Сейчас основная борьба за умы и сердца врачей и больных гипертонией идет между комбинациями ингибиторов АПФ с антагонистами кальция (амлодипином) и тех же ингибиторов АПФ с мочегонными препаратами (гидрохлотиазидом и индапамидом).

Менее предпочтительные комбинации лекарств от давления:

• Антагонист кальция дигидропиридиновый + блокатор кальциевых каналов; недигидропиридиновый;
• Бета-блокатор + ингибитор АПФ;
• Альфа-адреноблокатор + любые другие лекарства, кроме бета-блокаторов.

Проверенно эффективные и оптимальные по цене добавки для нормализации давления:

• Магний + витамин В6 от Source Naturals;
• Таурин от Jarrow Formulas;
• Рыбий жир от Now Foods.

Подробно о методике читайте в статье «Лечение гипертонии без лекарств«. Как заказать добавки от гипертонии из США - скачать инструкцию. Приведите свое давление в норму без вредных побочных эффектов, которые вызывают «химические» таблетки. Улучшите работу сердца. Станьте спокойнее, избавьтесь от тревожности, ночью спите, как ребенок. Магний с витамином В6 творит чудеса при гипертонии. У вас будет прекрасное здоровье, на зависть сверстникам.

Не следует комбинировать два лекарства от гипертонии, которые относятся к одной и той же группе и действуют одинаково. Потому что возрастает риск побочных эффектов, а также компенсаторного повышения давления через механизмы, которые ни один из препаратов не блокирует.

Вредные эффекты неудачных комбинаций лекарств от гипертонии

Комбинация лекарств

Неблагоприятные последствия

Два лекарственных средства одной группы	Повышение риска развития характерных побочных эффектов
Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) + бета-блокаторы	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия (очень низкий сердечный ритм, обычно ниже 55 ударов в минуту)
Ингибитор АПФ + калийсберегающий диуретик	Повышение уровня калия в крови
Дигидропиридиновый антагонист кальция + альфа-адреноблокатор	Гипотония (слишком низкое давление), тахикардия (сердцебиение, увеличение пульса от 90 ударов в минуту)
Мочегонное лекарство + бета-блокатор	Повышение глюкозы и плохого холестерина в крови, высокий риск диабета 2 типа

Один препарат или комбинированное лекарство?

Если больному гипертонией нужно назначать “химические” таблетки, то у врача есть следующий выбор:

• назначить одно лекарство, а потом при необходимости повышать его дозу или заменять на другое;
• сразу назначить комбинированный препарат, который содержит два действующих вещества в низких дозах.

Если назначают один-единственный препарат, то это называется монотерапия гипертонии. Ее преимущество в том, что гипертонику не придется принимать лишние лекарства, после того как препарат и его дозировку подобрали правильно. Но угадать с лекарством с первого раза удается редко. Потому что предсказать эффективность того или иного лекарства для конкретного пациента заранее невозможно. Со временем фармакогенетика даст врачам такую возможность, но пока еще ее нет.

Если назначают монотерапию, то больному гипертонией совместно с его лечащим врачом приходится несколько раз менять лекарственные средства и их дозировки. Потому что иначе артериальное давление снижается не достаточно. В такой ситуации подавляющее большинство пациентов вообще бросают принимать таблетки от давления. Обычно это люди, у которых I или II степень гипертонии. Они не испытывают боли или другого дискомфорта, когда у них давление повышено, и поэтому не мотивированы лечиться. В результате, их в среднем возрасте массово косят внезапные инфаркты и инсульты.

Популярные комбинированные лекарства от гипертонии

Комбинация лекарственных средств

Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция
Тройная комбинация Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция + диуретик
Блокатор рецепторов ангиотензина II + тиазидное мочегонное средство
		Теветен плюс
Инигибитор АПФ + тиазидный мочегонный препарат
Инигибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция
Инигибитор АПФ + недигидропиридиновый антагонист кальция
Бета-блокатор + мочегонное средство
Бета-блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат 2-3 лекарственных вещества с разными механизмами действия. Они позволяют снизить артериальное давление до 140/90 и ниже у большинства пациентов, причем с минимальными побочными эффектами. Однако, многим больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Но практика показала, что это меньшее зло, по сравнению с благотворным эффектом комбинированных таблеток от давления.

Фиксированные комбинации лекарств

Выше мы подробно разобрали, почему комбинированное лечение гипертонии лучше, чем монотерапия, т. е. прием одного-единственного препарата. Однако, комбинированный набор лекарств от гипертонии врач может назначить в каком-то из двух вариантов:

• 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема;
• те же лекарственные вещества вместе в одной таблетке.

Фиксированные комбинации лекарств от гипертонии - это препараты от давления, которые содержат 2 или даже 3 действующих вещества под одной оболочкой. Больным они нравятся гораздо больше, чем принимать 2-3 разные таблетки одновременно. Эффективность лечения таблетками от давления, которые содержат фиксированные комбинации, - самая высокая. На таком режиме целевой уровень артериального давления у пациентов достигается чаще всего. Вероятно, это потому, что больные гипертонией охотнее всего принимают комбинированные таблетки.

Назначение комбинированных лекарств от гипертонии - это ключевой момент современного лечения. Причем лучше выбирать фиксированные комбинации. Таблетки от давления, которые являются фиксированными комбинациями, обычно содержат рациональные сочетания лекарственных средств, которые мы подробно обсуждали выше в статье. Напомним, что показания к лечению гипертонии с помощью комбинированных лекарств - это артериальная гипертензия II-III степени, а также высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот риск определяют, если у больного развились поражения органов-мишеней (сердце, почки, кровеносные сосуды), сахарный диабет или метаболический синдром.

Показания к назначению комбинаций лекарств от гипертонии

Рациональная комбинация гипотензивных лекарств

Показания к назначению

Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик	Микроальбуминурия Сахарный диабет Метаболический синдром
Ингибитор АПФ + антагонист кальция	Гипертрофия левого желудочка сердца Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + тиазидный диуретик	Хроническая сердечная недостаточность Нефропатия - заболевание почек - диабетическая или по другим причинам Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка сердца Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция	Гипертрофия левого желудочка сердца Атеросклероз сонных и коронарных артерий Плохие анализы крови на холестерин и/или триглицедиры Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Кашель при лечении ингибиторами АПФ
Антагонист кальция + тиазидный диуретик	Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Бронхообструктивная патология
Антагонист кальция + бета-блокатор	Атеросклероз сонных и коронарных артерий Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Беременность
Тиазидный диуретик + бета-блокатор	Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда Нарушения сердечного ритма, сердцебиение

Возможные комбинации лекарств от гипертонии в зависимости от сопутствующих заболеваний

Клиническая ситуация

Подходящие комбинации лекарств от гипертонии

Гипертрофия левого желудочка сердца	БРА/ИАПФ с ТД или АК
Бессимптомный атеросклероз	БРА/ИАПФ с АК
Микроальбуминурия	БРА/ИАПФ с ТД
Перенесенный инфаркт миокарда	?-АБ/АК с БРА/ИАПФ, ?-АБ с АК
?-АБ или АК с БРА или ИАПФ
Хроническая сердечная недостаточность	БРА/ИАПФ с?-АБ и ТД
Хроническое заболевание почек / обнаружили белок в моче	БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком
Нарушения кровообращения в ногах	АК с БРА/ИАПФ
Пожилые больные	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Изолированная систолическая гипертония	АК с ТД; АК или ТД с БРА/ИАПФ
Метаболический синдром	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Сахарный диабет	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Беременность	Метилдопа с АК/?-АБ
Бронхообструктивная патология	БРА с АК, БРА/АК с ТД

Пояснения к таблице:

• ТД - тиазидный диуретик;
• ?-АБ - бета-адреноблокатор (бета-блокатор);
• АК - дигидропиридиновый (!) антагонист кальция, блокатор кальциевых каналов;
• ИАПФ - ингибитор АПФ;
• БРА - блокатор рецепторов ангиотензина-II.

Официальные рекомендации по лечению гипертонии подчеркивают: предпочтение нужно отдавать таблеткам, содержащим фиксированные комбинации из 2-3 препаратов под одной оболочкой. Не желательно назначать 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема. Потому что больной запутается и наверняка бросит лечение.

Преимущества фиксированных комбинаций лекарств от гипертонии:

1. Такие таблетки содержат рациональные сочетания лекарственных средств.
2. Это самая эффективная стратегия понижения аретриального давления и поддержания его на безопасном уровне.
3. Наилучшая защита органов мишеней: сердца, почек, сосудов, зрения. Реальное уменьшение риска инфаркта и инсульта.
4. Достаточно принимать одну таблетку в сутки, благодаря чему пациенты охотнее лечатся.

Все сказанное означает, что врачу следует назначать таблетки с фиксированными комбинациями лекарств, понижающих давление. Должны быть очень веские причины, чтобы вместо этого выписывать пациенту 2-3 разные таблетки для одновременного приема. Такие ситуации случаются очень редко. Например, это гипертония во время беременности. Подавляющее большинство случаев гипертонии и сопутствующих заболеваний можно лечить фиксированными комбинациями.

Одновременный прием трех лекарств от гипертонии

Если схема лечения гипертонии из двух компонентов недостаточно помогает, то назначают одновременно три препарата, снижающих давление. Возможные их сочетания:

• Ингибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Ингибитор АПФ + антагонист кальция + мочегонное средство;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция + мочегонное лекарство;
• Ингибитор АПФ + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + диуретик + бета-блокатор.

Если гипертония не поддается действию мощных комбинированных лекарств или нашей фирменной методике лечения без лекарств, то нужно сделать следующее. Изучите статью “Причины гипертонии и как их устранить”. Сдайте анализы крови и мочи, как там написано. Если обнаружится заболевание почек или щитовидной железы - лечите его, потому что иначе не удастся взять артериальное давление под контроль. У 10% больных причиной тяжелой гипертонии оказывается первичный гиперальдостеронизм. Если анализы это подтверждают, то к комбинации из 3-х обычных препаратов добавляют еще антагонист альдостерона.

Что делать, если лекарство слишком понижает давление

Многие читатели нашего сайта принимают комбинированные таблетки от давления и на фоне этого пробуют методику лечения гипертонии без лекарств. Уже через несколько дней они обнаруживают, что их давление падает слишком низко. В результате, могут возникнуть слабость, сонливость, головокружения и другие симптомы, даже обмороки. В таком случае, пора отказываться от “химических” таблеток, а держать давление под контролем лишь с помощью натуральных средств.

Как правильно переходить с комбинированных лекарств на натуральное лечение гипертонии? Резко отменять “химические” таблетки не рекомендуется, во избежание рикошетного повышения давления. Комбинированное лекарство - такое, которое содержит 2-3 действующих вещества. Сначала перестаете принимать ингредиент, который вызывает наибольшие побочные эффекты. Для этого, вероятно, вы с комбинированных таблеток перейдете на монотерапию. Ждете 1-3 недели, наблюдаете за своим давлением и самочувствием. Убеждаетесь, что монотерапия плюс натуральные средства держат ваше давление в пределах нормы. Лишь после этого дальше сокращаете дозировки лекарств или полностью отказываетесь от них.

Какие лекарства от гипертонии самые вредные

Какие ингредиенты комбинированных лекарств от гипертонии самые вредные? В первую очередь, это антагонисты кальция. Потому что магний с витамином В6 делает то же самое, но 100% без вредных побочных эффектов. Забудьте про отеки, покраснение лица, запоры и другие побочные эффекты антагонистов кальция! Принимайте вместо них магний с витамином В6 в таблетках, которые продаются в любой аптеке. У вас не только снизится давление, но еще и улучшится работа сердца, наладится сон, вы станете спокойнее.

Таблетки магния являются прямой заменой антагонистам кальция. Они натуральные и безопасные, потому что магний и витамин В6 естественно присутствуют в организме человека, участвуют в обмене веществ. Ликвидируйте их дефицит - и ваше артериальное давление значительно снизится. Антагонисты кальция - искусственные молекулы. Организм не знает, что с ними делать, поэтому и возникают побочные эффекты. Проблема только в том, что антагонисты кальция можно запатентовать и дорого продавать, а магний - нет.

Какие еще “химические” лекарства от гипертонии принимать не желательно? В первую очередь, это мочегонные средства гидрохлотиазид (дихлотиазид) и хлорталидон, а также бета-блокаторы. Это препараты, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови, способствуют развитию диабета и всегда ухудшают самочувствие. Используйте способ лечения гипертонии без лекарств, чтобы попрощаться с вредными “химическими” таблетками от давления.

Переходим на натуральное лечение гипертонии

Разберем пример. Предположим, врач назначил вам Ко-диован от давления и вы уже давно его принимаете. Это комбинированное лекарство от гипертонии, которое содержит валсартан и гидрохлотиазид. Теперь вы попробовали методику лечения гипертонии без лекарств и уже через несколько дней убедились, что она помогает. “Верхнее” давление держится не выше 120-130 мм рт. ст. Самочувствие значительно улучшилось. Как поступить с таблетками от давления, которые вам выписали?

Выясняем, что валсартан относится к классу блокаторов рецепторов ангиотензина-II. Эти лекарства отлично переносятся, крайне редко вызывают побочные эффекты. А вот гидрохлотиазид - это тиазидный диуретик, и он имеет значительные побочные эффекты, о которых написано выше. Поэтому в первую очередь нужно отказаться от него и понаблюдать, как поведет себя ваш организм. Переходите на прием “чистого” валсартана, который продается под названиями Диован, Валз или Вальсакор.

Переходный период продолжается 1-2 недели. На это время спланируйте минимум нагрузок и старайтесь не нервничать. Тщательно выполняйте рекомендации методики лечения гипертонии без лекарств. На всякий случай, заранее прочитайте, как купировать гипертонический криз и держите под рукой необходимые средства. Скорее всего, переходный период пройдет хорошо. Через некоторое время вы почувствуете, что можно отказаться и от оставшегося “химического” лекарства от давления. Когда сделаете это, повторите себе щадящий переходный период.

Выводы

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат низкие дозы лекарств и тем не менее оказывают мощное действие по снижению артериального давления. У них минимум побочных эффектов. Они самые удобные для пациентов. В большинстве случаев можно и нужно назначать препараты с фиксированными комбинациями - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Как правило, такие лекарства от давления можно принимать всего 1 раз в сутки, независимо от приемов пищи. С ними повышается шанс, что больной будет выполнять рекомендации врача, а не бросит лечение.

Изобретение таблеток от гипертонии - фиксированных комбинаций - значительно повысило эффективность лечения. Это на несколько лет увеличило среднюю продолжительность жизни пациентов. Тем не менее, наш фирменный метод лечения гипертонии без лекарств еще лучше. Потому что он 100% без вредных побочных эффектов, а заодно тормозит другие возрастные заболевания - ожирение, атеросклероз и проблемы с суставами. В среднем и пожилом возрасте у вас будет отличное здоровье, на зависть сверстникам.

• Лекарства от гипертонии для пожилых пациентов

Препараты для понижения артериального давления

Уровень артериального давления, при котором рекомендуется принимать лекарства, зависит от вида гипертонии. Истинная гипертоническая болезнь требует лечения медикаментами при зафиксированных цифрах 160/90 мм рт. ст. Если гипертензия симптоматическая (вызвана определенным заболеванием, например, сахарным диабетом), то считается целесообразным начинать применять препараты уже при 130/85.

Какие подходят таблетки в конкретном случае, может решить только врач. Все медикаменты имеют свои ограничения и противопоказания.

Современные стандарты терапии основаны на индивидуальном подборе лекарственного препарата. У каждого пациента имеются свои провоцирующие факторы.

Анализ эффективности лечения гипертонии показал, что в ¼ случаев больные не соблюдают правила приема лекарств, лечатся короткое время после криза. Врачу необходимо добиться контакта с пациентом и разъяснить необходимость постоянной терапии. Для этого нужно учитывать трудовую активность больного, возраст, сохранность памяти.

Привычка к старым лекарствам

Пожилые люди часто спрашивают, почему их не лечат старыми средствами, такими, как Резерпин, Раунатин и их производными Адельфаном, Кристепином, сокрушаются, что при гипертоническом кризе не делают уколов Папаверина, Магнезии сернокислой и Дибазола.

Эти препараты рекомендовались и были широко востребованы 30 лет назад. Резерпин и Раунатин входят в группу веществ, синтезированных на основе раувольфии. Они оказывают симпатолитическое действие на сосуды (снимают спазм), имеют способность постепенно накапливать действующую дозу. Поэтому понижающий эффект проявляется при измерении артериального давления только через неделю.

На этом фоне таблетки из раувольфии при длительном применении вызывали такие побочные эффекты:

• рак молочной железы (зафиксирован рост частоты в 3 раза);
• опухоль поджелудочной железы;
• сонливость и депрессия;
• паркинсонизм;
• заложенность носовых ходов;
• язвенную болезнь желудка и кишечника;
• аритмии сердца;
• спастическое сокращение бронхов;
• импотенцию.

Все отрицательные свойства особенно ярко проявляются у пожилых пациентов. Поэтому применение ограничено, а в некоторых странах категорически запрещено.

Требования к современным гипотензивным средствам

Все современные средства терапии гипертонии рассматриваются не только по понижению давления, но и воздействию на основные звенья патологических изменений, осложняющих гипертензию. Поэтому наиболее результативными и безопасными считают медпрепараты:

• уменьшающие гипертрофию левого желудочка;
• предупреждающие склероз почечных клубочков и коронарных артерий;
• с наименьшим риском аритмий;
• не влияющие на качество трудоспособности и жизни (без сопутствующей сонливости, слабости).

Наибольшее предпочтение имеют лекарства, которые возможно принимать однократно, не чаще двух раз за сутки.

Эффект снижения гипертонии достигается разным воздействием на патологическую цепочку заболевания. Поэтому используя лекарства, нужно знать механизм их действия. В настоящее время имеется достаточный опыт применения несколько классов препаратов. Их назначают амбулаторно с учетом имеющихся противопоказаний.

Мочегонные средства тиазидового ряда и сульфонамиды

Средства из производных тиазидов и сульфонамидов входят в состав салуретиков, популярных мочегонных веществ, способствующих выработке и повышенному выделению мочи. Прекращается обратное всасывание ионов натрия и хлора в сосудах почек, они выходят в мочу и перетягивают за собой воду. Потеря жидкой части крови приводит к снижению отечности сосудистой стенки, просвет расширяется. Это создает условия для понижения давления. На нормальные показатели не влияют.

Представители класса тиазидов:

• Гипотиазид,
• Циклометиазид,
• Гидрохлортиазид.

Действие начинается спустя 1,5–2 часа с момента приема таблеток внутрь, длительность - до 12 часов. Удобно использовать утром.

Противопоказания:

• беременность и период лактации;
• выраженная потеря жидкости и электролитов;
• тяжелая стадия недостаточности почек и печени;
• сахарный диабет при срыве компенсации;
• болезнь Аддисона;
• возраст до 3 лет.

К побочному действию относят следующие симптомы:

• головные боли с головокружением, усталостью;
• боли и судороги в мышцах, онемение рук и ног;
• повышенная сухость во рту, жажда;
• снижение аппетита, нарушенный стул, тошнота, рвота;
• сердечные аритмии;
• ортостатическая гипотензия, спутанность сознания;
• в анализе крови определяется нарушенное соотношение электролитов;
• снижение потенции;
• нарушение зрения.

Препараты могут вызвать выраженные аллергические проявления и заболевания: сыпь на коже, явление фотосенсибилизации (повышение чувствительности к солнечному свету), апластическую анемию, васкулит, анафилактический шок, пневмониты.

Прием тиазидов вызывает обострения: подагры, воспалительных болезней желчного пузыря и поджелудочной железы, почек.

К ряду сульфонамидов относятся:

• Индапамид,
• Акрипамид,
• Индап,
• Ионик.

Используются с гипотензивной целью при сочетании с сахарным диабетом. Принимают однократно. Не накапливается в организме. Противопоказания как у тиазидов.

Группа β-адреноблокаторов

По механизму действия блокируют рецепторы сосудов, вызывающие спазм, задерживают синтез гормонов ренина и ангиотензина.

Лекарства этой группы хорошо подходят пациентам с устойчивыми формами гипертонии (резистентными), на фоне перенесенного инфаркта миокарда, приступов стенокардии, формирования сердечной недостаточности, сочетающейся с приступами мерцательной аритмии, у женщин при патологическом климаксе.

Доказано их влияние на снижение риска смертности. Назначаются как в монотерапии (не дольше месяца), так и в комбинации с другими средствами.

Представители группы:

• Карведилол,
• Анаприлин,
• Окспренолол,
• Коргард,
• Атенолол,
• Бисопролол,
• Бетаксолол,
• Метопролол,
• Надолол,
• Дилатренд,
• Конкор,
• Кординорм,
• Бисогамма,
• Небилет,
• Вазокардин,
• Бетаксолол Локрен.

Часть группы блокирует и β, и α1-рецепторы. Они противопоказаны при бронхоспазме, астме, редком сердечном ритме, блокадах, почечно-печеночной недостаточности. Представители:

• Карвидил,
• Атрам,
• Рекардиум,
• Карвенал,
• Кардивас.

Назначаются однократно в сутки.

• беременности,
• детям младше 18 лет,
• тиреотоксикозе,
• псориазе.

Группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Гипотензивное действие таблеток наступает за счет блока синтеза фермента, превращающего ангиотензин в ренин. При этом снижается приток крови к сердцу и предупреждается гипертрофия левого желудочка. В зависимости от химического строения разделяются на препараты:

• с сульфгидрильной группой;
• с карбоксильной группой;
• с фосфинильной группой.

К первой группе относятся:

• Каптоприл,
• Капотен,
• Беназеприл,
• Зокардис.

Поскольку препараты действуют быстро, они широко применяются при купировании гипертонических кризов. Из-за возможности резкого снижения давления не рекомендуются для длительной терапии, особенно пожилым людям.

Противопоказания:

• беременность и лактация;
• аллергические реакции в прошлом;
• возраст до 18 лет;
• после пересадки почки.

Назначаются за час до еды, не чаще двух раз в день.

К побочным эффектам относят:

• отек лица;
• головокружение и сонливость;
• аритмию;
• бронхоспазм и кашель;
• снижение сахара в крови;
• резкое падение давления;
• малокровие;
• отечность и онемение конечностей.

Представители второй подгруппы:

• Эналаприл,
• Энап,
• Лизиноприл,
• Престариум,
• Ирумед,
• Периндоприл,
• Квадроприл,
• Квиноприл,
• Рамиприл.

Доказано увеличение продолжительности жизни гипертоников под влиянием этих препаратов. Противопоказания как в первой группе.

К побочному действию относятся:

• аритмии;
• приступы стенокардии;
• головные боли с головокружением, шумом в голове;
• нарушение зрения и слуха;
• пошатывание при ходьбе;
• выпадение волос;
• обострение артритов, болезней почек;
• аллергические проявления; снижение потенции.

Представители третьей группы:

• Фозиноприл,
• Фозикард,
• Моноприл.

Назначаются в терапии гипертензии при почечной недостаточности.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (сартаны)

Вошли в список применяемых антигипертензивных средств в последние 20 лет, поэтому еще принадлежат к относительно новому поколению. Удерживают нормальный уровень давления в течение суток после однократного приема. Максимальный эффект терапии развивается спустя месяц-полтора. Выгодно отличаются отсутствием «синдрома отмены», эффективностью при почечной недостаточности.

Представители группы:

• Лозартан,
• Презартан,
• Лориста,
• Лозап,
• Вальсакор,
• Диован.

Противопоказаны при:

• потере жидкости;
• в детском возрасте;
• при беременности и в период лактации;
• на фоне гиперкалиемии.

Побочные эффекты совпадают с предыдущими группами лекарств.

Блокаторы кальциевых каналов

Свойства в соответствии с названием позволяют увеличить приспособляемость пациента к физическим нагрузкам. Показаны в пожилом возрасте при сочетании гипертонии с выраженным церебросклерозом.

Представители группы:

• Амлодипин,
• Нифедипин,
• Верапамил,
• Дилтиазем,
• Коринфар,
• Изоптин,
• Кордипин,
• Кордафлекс.

Группа гипотензивных средств центрального действия

Действие этих препаратов заключается в нормализации возбудимости ядер головного мозга, ответственных за регуляцию уровня давления и сосудистого тонуса.

Представители:

• Клофелин,
• Тензотран,
• Моксонидин,
• Моксонитекс,
• Физиотенз.

Клофелин и Клонидин сейчас применяются редко, но некоторые пациенты стали зависимыми от этого препарата, им требуется поддержка. Группа отличается сравнительно быстрым эффектом. Больным рекомендовано после приема таблетки полежать 2 часа, чтобы избежать коллапса.

Как проводится комбинированная терапия?

Комбинация двух разных по действию препаратов позволяет:

• снизить дозу каждого средства в отдельности;
• ограничить их побочные эффекты;
• снизить риск устойчивости к терапии;
• максимально использовать возможности каждого препарата.

Комбинированная терапия проводится с помощью выбора двух препаратов или с использованием готовых фиксированных средств, в которые включены лекарства разных классов.

Так, блокаторы кальциевых каналов хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ, вместе они позволяют избежать назначения мочегонных.

Наиболее популярные фиксированные комбинированные препараты:

• Тенорик (Хлорталидон + Атенолол);
• Амиприл (Рамиприл+ Гипотиазид);
• Берлиприл плюс (Эналаприл+ Гипотиазид);
• Капозид (Каптоприл + Гипотиазид);
• Энзикс (Эналаприл + Индапамид).

Сартаны хорошо сочетаются с мочегонными и блокаторами кальциевых каналов, примеры:

• Атаканд плюс (Кандесартан + Гипотиазид);
• Гизаар (Лозартан + Гипотиазид);
• Амзаар (Лозартан + Амлодипин);
• Твинста (Телмисартан + Амлодипин).

Блокаторы кальциевых каналов соединены вместе с ингибиторами АПФ в препаратах:
Тарка (Трандолаприл + Верапамил);
Престанс (Амлодипин + Периндоприл).

Особенности лечения гипертонического криза

При гипертоническом кризе применяются лекарства быстрого действия.

• Каптоприл - из группы ингибиторов АПФ, эффект через 5 минут, показан при неосложненном кризе у пожилых пациентов, при перенесенном инфаркте, сердечной недостаточности.
• Метопролол - β-блокатор, давление снижается через полчаса и держится 6 часов. Противопоказан пациентам с сопутствующими обструкциями легких и бронхов, блокадами сердечной проводимости.
• Карведилол (Кориол) - комбинированный препарат со свойствами антиоксиданта, максимальное действие через час. Показан молодым больным с тахикардией и вегетативными изменениями (покраснение лица, потливость, тремор).
• Нифедипин (Кордипин) - антагонист кальция, давление снижает через 15 минут, не показан при церебральном склерозе и перенесенном инфаркте.
• Анаприлин (Пропранолол) - из-за горького вкуса его проглатывают и запивают водой, начало действия через 30 минут, продолжительность до 4 часов.
• Клофелин (Клонидин) - применяется у лиц с «синдромом отмены», показан при почечной гипертензии.
• Энап Р - выпускается в ампулах, вводится внутривенно струйно, максимум действия через 30 минут, длительность - 6 часов.

Врачи «Скорой помощи» знают, как нежелательно применение седативных препаратов, которые «смазывают» проявление клинических симптомов, и насколько бесполезны Но-шпа, Папаверин.

Терапия гипертонии требует совета специалиста, подбора дозировки и внимательного соблюдения режима приема препаратов.

Препараты для снижения внутричерепного давления

• Лечение суставов
• Похудение
• Варикоз
• Грибок ногтей
• Борьба с морщинами
• Высокое давление (гипертония)

Современные фиксированные

^ Г.Е. Гендлин, Е.И. Емелина

Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Основной целью терапии пациентов с артериальной гипертензией является достижение целевых значений артериального давления, для чего используются различные комбинации ан-тигипертензивных препаратов. Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Фиксированной комбинацией этих препаратов является Нолипрел А, который представляет собой средство первого ряда в современном лечении артериальной гипертензии.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, антигипертензивные препараты, периндоприл, индапамид, фиксированные комбинации, Нолипрел А.

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным эпидемиологических исследований, АГ страдает более трети взрослого населения России. Основной целью терапии пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) является достижение его целевых значений. Согласно рекомендациям, принятым Европейским обществом по АГ совместно с Европейским обществом кардиологов, целевыми являются значения АД менее 140/90 мм рт. ст., а у больных с сахарным диабетом (СД) или поражением почек - <130/80 мм рт. ст. Аналогичные значения рекомендуют эксперты Всероссийского общества кардиологов (ВНОК). Достижение оптимального уровня АД является важнейшей задачей при ведении больного АГ.

Повышение диастолического АД на каждые 5-6 мм рт. ст. (или систолического АД на 10 мм рт. ст.) повышает риск развития ишемической болезни сердца на 20-25%, инсульта - на 35-40%, хронической сер-

Контактная информация: Гендлин Геннадий Ефимович, [email protected]

дечной недостаточности - на 50%. Кроме того, высокое АД способствует развитию гипертрофии миокарда левого желудочка, которая, в свою очередь, в 2 раза увеличивает риск хронической сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (независимо от уровня АД) и в 4-9 раз - риск тяжелых желудочковых аритмий.

В то же время эффективное снижение АД у больных достигается лишь в 5-10% случаев. Это связано с тем, что на практике не всегда удается контролировать АД при назначении только одного антигипертен-зивного препарата (АГП), имеются определенные трудности в подборе адекватных доз АГП для снижения АД до целевых значений, немаловажную роль играет и приверженность пациентов назначенному лечению.

Согласно последним рекомендациям в качестве стартовой терапии при мягкой и умеренной АГ может быть назначен один из препаратов первого ряда: диуретик, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), Р-блокатор, антагонист кальция, антагонист рецепторов к ангиотензи-

Комбинации гипотензивных препаратов

ну II, а при недостаточном снижении АД доза АГП может быть увеличена. Между тем эссенциальная АГ представляет собой гетерогенное заболевание, обусловленное наличием большого количества факторов, которые способствуют развитию вазокон-стрикции и поддержанию повышенного АД. Основными патогенетическими механизмами развития АГ являются увеличение активности ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы (РААС), гиперстимуляция симпатической нервной системы и задержка натрия в организме. Монотерапия, направленная на коррекцию лишь одного из многочисленных патогенетических звеньев АГ, зачастую не позволяет достичь целевого уровня АД. Выявить конкретный вазо-констрикторный механизм, доминирующий в патогенезе АГ у каждого больного, далеко не всегда возможно, и это отчасти объясняет невысокую эффективность лечения одним препаратом. Результаты целого ряда исследований по изучению основных групп АГП, применяемых в качестве монотерапии, показали, что эффективность лечения АГ одним препаратом составляет около 50-60%.

Кроме того, с увеличением дозы АГП увеличивается частота нежелательных эффектов (НЭ), а достижения целевого уровня АД удается добиться далеко не всегда. Например, при применении максимальных доз диуретика в качестве монотерапии достаточно велик риск развития гипока-лиемии, гиперурикемии и гипергликемии, что заставляет пациентов отказываться от использования этих препаратов. Кроме того, при монотерапии диуретиками активируются контррегуляторные нейрогумо-ральные механизмы, ослабляющие их гипотензивные свойства, что требует наращивания дозы и способствует большей выраженности НЭ. Дозозависимыми являются и другие НЭ - кашель при применении ингибиторов АПФ, периферические отеки при лечении антагонистами кальция. Подбор адекватных доз АГП становится

проблемой на амбулаторном этапе лечения, когда врач лишен возможности регулярно контролировать состояние больного.

К выбору АГП для лечения пожилых больных необходимо подходить с особым вниманием. В многочисленных исследованиях, проведенных с участием пациентов с изолированной систолической АГ, было доказано, что достижение целевого уровня АД достоверно снижает риск возникновения инсультов и коронарных осложнений.

Немаловажный фактор в терапии АГ - приверженность больного предписанному врачом лечению, ведь даже тщательно подобранная терапия может оказаться неэффективной при нерегулярном приеме препаратов. В этом плане не последнюю роль играют такие факторы, как ухудшение качества жизни из-за необходимости приема одного или нескольких препаратов, НЭ от проводимой терапии и стоимость медикаментозного лечения. Нарушение рекомендаций значительно ослабляет эффект снижения сердечно-сосудистого риска у больных АГ, главным образом вследствие неудовлетворительного контроля АД. Для улучшения заинтересованности больных в лечении было предложено несколько стратегий: информирование о риске сердечнососудистых осложнений АГ, подбор препаратов с оптимальным соотношением эффективности и переносимости, обучение пациентов самостоятельному измерению АД и др.

На старте терапии АГ используют различную тактику назначения АГП. Возможно применение одного АГП, а при отсутствии удовлетворительного эффекта - титрование его дозы или добавление второго АГП с другим механизмом действия. Распространенной тактикой является замена одного препарата другим с сохранением режима монотерапии. В последние годы всё чаще в качестве терапии первого выбора применяются фиксированные комбинации АГП.

Врачу первичного звена

В нескольких крупных рандомизированных контролируемых исследованиях (SHEP, COOPE, HOT, ALLHAT, INVEST, LIFE, STOP) было продемонстрировано, что для достижения целевых значений АД и уменьшения нагрузки на органы-мишени 45-93% пациентов требуется гипотензивная терапия с включением двух и более препаратов. Согласно результатам российских исследований, изучавших возможности терапии АГ в амбулаторных условиях (АРГУС, КВАДРИГА, ФАГОТ, РОСА, ЭПИГРАФ и др.), исходный уровень систолического АД у большинства пациентов колеблется в пределах 156-178 мм рт. ст. При этом, по данным многоцентровых контролируемых исследований, все АГП, рекомендованные к применению в режиме монотерапии, примерно одинаково снижают АД - в среднем лишь на 11/6 мм рт. ст. в сравнении с плацебо. Необходимость усиления антигипертензивного эффекта требует назначения комбинированной терапии у большинства больных АГ.

Таким образом, если ранее комбинации АГП рекомендовались в основном лишь при неэффективности монотерапии, то сейчас комбинированная терапия может быть назначена уже на старте лечения пациентам с уровнем АД более 160/100 мм рт. ст. при сочетании с СД, протеинурией или хронической почечной недостаточностью (Рекомендации ВНОК, 2008).

Основные преимущества комбинированной антигипертензивной терапии суммированы в Национальных рекомендациях по профилактике и лечению АГ (2008). В их числе возможность адекватного контроля АД в результате использования препаратов с разным механизмом действия и потенцирования их эффектов. Комбинация из двух и даже трех гипотензивных препаратов в полной дозе рекомендуется для лечения пациентов с АГ I степени с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений при неэффективности полнодозовой монотерапии. Больным с АГ

11-111 степени и при высоком или очень высоком риске следует сразу назначать комбинацию из двух препаратов в низкой дозе, а при отсутствии снижения АД до целевого уровня - 2 препарата в полной дозе или 3 - в низкой дозе. Если целевое АД не достигается при таком лечении, возможно сочетание трех АГП в полной дозе. Совместное назначение АГП тормозит контррегуляторные механизмы, начинающие действовать на старте антигипертензивной терапии. Чаще всего при применении рациональных комбинаций не возникает необходимости назначать максимальные дозы, что уменьшает риск НЭ. Комбинированная терапия более эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и способствует снижению частоты сердечнососудистых осложнений.

Существуют два режима комбинированной терапии: применение двух и более АГП в произвольных дозировках и использование лекарственных форм с фиксированными сочетаниями препаратов. Первый режим позволяет соблюсти индивидуальность подхода к подбору доз и кратности приема, а второй обеспечивает простое и удобное дозирование, увеличивая приверженность больных лечению.

Особое место среди комбинированных АГП занимают препараты, в которых используются меньшие дозы, чем для монотерапии. Поскольку эффект большинства АГП ограничен в связи с активацией механизмов обратной связи, за счет синергизма действия компонентов комбинированных АГП удается добиться значительно большего успеха в достижении целевого уровня АД. Комбинация двух препаратов с различными точками приложения предотвращает компенсаторные ответы, что приводит к более значимому снижению АД. Кроме того, рациональность комбинации и оптимальные дозы компонентов снижают риск НЭ.

В настоящее время отечественные и международные рекомендации допускают

Комбинации гипотензивных препаратов

применение многих фиксированных комбинаций для начальной терапии АГ, при этом в качестве препаратов первого выбора разрешены прежде всего фиксированные комбинации небольших доз. Применение низкодозовых комбинаций сокращает количество НЭ, снижает стоимость терапии и тем самым, несомненно, улучшает приверженность больных лечению. Предполагается, что более чем 50% пациентов с мягкой и умеренной АГ нуждаются в комбинированной терапии. Если АГ сопутствуют СД или хроническая почечная недостаточность, доля таких больных существенно больше, поскольку целевой уровень АД более низкий.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии. По данным недавно проведенного исследования ПИФАГОР III, большинство врачей (около 70%) предпочитают использовать комбинированную антигипертен-зивную терапию в виде свободных (69%), фиксированных (43%) и низкодозовых (29%) комбинаций.

К фиксированным комбинациям АГП предъявляются следующие требования: наличие взаимодополняющего действия, улучшение гипотензивного эффекта при совместном применении, способность к органопротекции, близость фармакодина-мических и фармакокинетических показателей препаратов, входящих в их состав. Основными рациональными сочетаниями АГП в настоящее время считаются комбинации диуретика и ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов к ангиотензину II), диуретика и Р-адреноблокатора, диуретика и антагониста кальция, антагониста кальция и ингибитора АПФ (или антагониста рецепторов к ангиотензину II), дигидропи-ридинового антагониста кальция и Р-адре-ноблокатора.

Заметные преимущества имеет комбинированная терапия диуретиками и ингибиторами АПФ, поскольку при сочетанном

применении этих препаратов чаще достигается снижение АД за счет взаимодополняющих эффектов. Гипотензивное действие ингибиторов АПФ в первую очередь связано с уменьшением продукции ангиотензина II, поэтому они особенно эффективны у пациентов с повышенной активностью РААС. Антигипертензивный эффект диуретиков в некоторой степени ограничен реактивной гиперренинемией, связанной с активацией РААС, выраженность которой в значительной степени нивелируется при назначении ингибиторов АПФ. В то же время сочетание этих групп препаратов эффективно не только у больных с повышенной активностью РААС, но и у пациентов с нормо- и даже гипорениновой формами АГ, что связывают с увеличением активности ингибиторов АПФ в присутствии диуретиков. Синергизм этих групп препаратов приводит к повышению экскреции натрия и уменьшению нагрузки объемом.

При терапии диуретиками, особенно в высоких дозах, может происходить компенсаторная активация РААС, приводящая к снижению их гипотензивного эффекта. Добавление к лечению ингибитора АПФ нивелирует этот отрицательный нейрогу-моральный эффект, повышая вероятность ответа больного на лечение до 80% по сравнению с монотерапией диуретиком. И наоборот, диуретики значительно повышают чувствительность тканей к ингибиторам АПФ, что позволяет чаще достигать гипотензивного эффекта. Кроме того, возникающая при лечении мочегонными препаратами гипокалиемия может быть скорректирована ингибиторами АПФ, которые способны уменьшать экскрецию калия. Также ингибиторы АПФ уменьшают неблагоприятное влияние диуретиков на липидный, углеводный и пуриновый обмен. Наконец, ингибиторы АПФ сами по себе являются слабыми натрийуретиками, что усиливает эффект диуретиков при сочетанном применении. Таким образом, сочетание тиа-зидного или тиазидоподобного диуретика с

Врачу первичного звена

ингибитором АПФ позволяет добиться целевого уровня АД при приеме меньших доз препаратов вследствие их синергидного действия.

Фиксированной комбинацией очень низких доз тиазидоподобного диуретика (индапамида) и ингибитора АПФ (перин-доприла) является Нолипрел. Фармакокинетические профили периндоприла и ин-дапамида в комбинированном препарате не изменяются, что делает возможным его однократный прием в сутки. Несомненно, это улучшает приверженность пациентов к лечению, сокращая число принимаемых препаратов и кратность их приема.

Высокая эффективность фиксированной комбинации периндоприл/индапамид доказана в ряде крупных экспериментальных и клинических исследований. В эксперименте выявлено специфическое воздействие комбинации периндоприл/индапа-мид на жесткость крупных артерий, а также нефропротективные свойства препарата: способность уменьшать протеинурию и улучшать гломерулярную функцию.

Среди важнейших задач адекватной ан-тигипертензивной терапии необходимо отметить профилактику инсультов. Исследования последних лет показали, что цереб-ропротективное действие различается у АГП различных групп. Тиазидные и тиази-доподобные диуретики продемонстрировали свою эффективность в первичной (исследования MRC и MRCII) и вторичной (исследование PATS) профилактике инсультов. В проспективном плацебоконтро-лируемом исследовании PROGRESS применение комбинированной терапии пе-риндоприлом и индапамидом позволило достоверно снизить риск повторного инсульта.

Профилактика сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом II типа также относится к первостепенным задачам системы здравоохранения. ADVANCE - первое и самое крупное исследование у больных СД II типа, в котором использовались

комбинированные препараты Нолипрел и Нолипрел форте. В исследование было включено 11140 пациентов с СД II типа (как с АГ, так и с нормальным АД) из 20 стран мира, в том числе из России. Все больные исходно получали необходимую при СД терапию, включая АГП.

Результаты исследования ADVANCE показали, что Нолипрел и Нолипрел форте на 14% снижают общую смертность и на 18% - сердечно-сосудистую смертность у больных СД II типа. Помимо этого, у больных, получающих Нолипрел или Нолипрел форте, на 14% снижается риск сердечно-сосудистых осложнений и на 21% - почечных осложнений. В расчете на 1 млн. пациентов с СД II типа, уже получающих препараты для сердечно-сосудистой профилактики, плановое назначение Нолипрела и Нолипрела форте в течение 5 лет позволяет дополнительно предотвратить 15000 сосудистых, 13300 коронарных и 50000 почечных осложнений и спасти 13000 жизней.

Результаты исследования ADVANCE указывают, что широкое применение фиксированной комбинации периндоприла и индапамида у больных СД II типа уменьшает риск смерти, а также макро- и микро-сосудистых осложнений независимо от исходного АД или сопутствующей терапии, которая обычно применяется у пациентов с СД. Лечение, назначенное в ходе исследования, хорошо переносилось и не требовало особого контроля или титрования дозы и поэтому подходит для широкого использования в клинической практике.

Продемонстрировав свою эффективность, Нолипрел стал популярным во многих странах мира, однако условия транспортировки в различные страны мира, с широким диапазоном колебаний температуры и влажности, могут оказывать влияние на его стабильность и эффективность. Поэтому в условиях глобализации лекарственного рынка появилась необходимость в создании более стабильного препарата с более длительным сроком хранения. Было

Комбинации гипотензивных препаратов

изучено несколько устойчивых солей пе-риндоприла и сделан выбор в пользу арги-ниновой соли, обладающей наиболее приемлемым сочетанием стабильности и гигроскопичности. Так после 10 лет успешного применения Нолипрела появились новые препараты - Нолипрел А и Нолипрел А форте, имеющие в своем составе аргининовую соль периндоприла. По всем изученным параметрам аргининовая соль периндопри-ла продемонстрировала преимущество перед использовавшейся ранее трет-бутил-аминовой солью. В частности, срок хранения препарата увеличился с 2 до 3 лет независимо от температуры. Более высокая стабильность соединения периндоприла в составе Нолипрела А означает, что препарат может использоваться в разных климатических зонах, сохраняя гарантированную эффективность. Это имеет большое практическое значение и для России, имеющей 5 климатических поясов.

Молекулярная масса периндоприла аргинина почти на 25% больше, чем периндо-прила трет-бутиламина, поэтому для достижения одинаковых концентраций перин-доприлата в плазме была предложена доза периндоприла аргинина 5 мг вместо пе-риндоприла трет-бутиламина 4 мг (и 10 мг вместо 8 мг). Фармакокинетические свойства двух солей периндоприла сравнивались в экспериментальных исследованиях, где была продемонстрирована одинаковая биодоступность. Затем их биоэквивалентность изучалась в открытом рандомизированном перекрестном фармакокинетическом исследовании, где каждая группа получала однократно per os периндоприл в виде соли либо аргинина (10 мг), либо трет-бутил-амина (8 мг). В результате выявлена полная биоэквивалентность этих доз периндопри-ла и отсутствие различий по другим изучавшимся клиническим показателям.

Таким образом, фармакокинетические исследования показали полную биоэквивалентность новой соли периндоприла в сравнении с ранее использовавшейся.

Важно подчеркнуть, что активный метаболит - периндоприлат образуется в печени как из аргининовой, так и из трет-бутил-аминовой соли. Следовательно, все благоприятные эффекты, продемонстрированные ранее в крупномасштабных исследованиях с периндоприла трет-бутилами-ном, также применимы к периндоприла аргинину. Соответственно, данные исследований STRATHE, REASON, OPTIMAX, PICXEL, PREMIER, ADVANCE, а также российского исследования СТРАТЕГИЯ, в которых изучался Нолипрел, полностью применимы к Нолипрелу А.

В странах, где комбинированный препарат Нолипрел был зарегистрирован ранее, Нолипрел А имеет то же показание для применения - АГ. Нолипрел А и Нолипрел А форте рекомендованы для применения у больных с впервые выявленной или ранее нелеченной АГ. Новая упаковка Нолипре-ла А - контейнер с адсорбентом и дозатором, является более удобной и практичной, что также может оказать положительное влияние на приверженность пациентов к лечению. Следует отметить, что периндо-прил аргинин/индапамид (Нолипрел А) в 2009 г. включен Минздравсоцразвития России в Список жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Внедрение в клиническую практику фиксированных комбинаций очень низких доз АГП позволит обеспечить эффективный контроль АД у большого количества пациентов с АГ и одновременно свести к минимуму риск НЭ. Нолипрел А отвечает всем современным требованиям, предъявляемым к АГП первого выбора, и может быть рекомендован в качестве стартовой терапии пациентам с АГ разных возрастных групп, в том числе с гипертрофией миокарда левого желудочка, нетяжелой сердечной недостаточностью, диабетической нефропатией. На сегодняшний день Нолипрел А является первым и единственным в России низкодозовым комбиниро-

Врачу первичного звена

ванным препаратом, обеспечивая рациональный подход к лечению больных АГ.

Комитет экспертов РМОАГ/ВНОК. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 6. Прилож. 2. http://www.cardiosite.ru/ recommendations/article.asp?id=6020 (дата обращения: 09.06.2010).

Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Комбинированная терапия артериальной гипертонии и цереброваскулярная болезнь // Сердце. 2005. Т. 4. № 3. С. 142-150.

Лопатин Ю.М. Фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных средств с позиции препаратов первого выбора для лечения артериальной гипертонии // Сердце. 2005. Т. 4. № 3. С. 151-155.

Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии // Сердце. Т. 4. № 3. 2005. С. 120-126.

Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Колос И.П. Первые результаты Российской программы Стратегия у пациентов с артериальной гипертензией: оценка эффективности Нолипрела при недостаточном контроле артериального давления // Consilium Medicum. 2007. Т 9. № 5. С. 57-69.

Asmar R., London G.M., O’Rourke M.E., Safar M.E. Improvement in blood pressure, arterial stiffness and wave reflections with a very-low-dose perindopril/indapamide combination in hypertensive patient. A comparisone with atenolol // Hypertension. 2001. V. 38. P. 922-926.

Dahlof B, Gosse Ph., Gueret P. et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enelapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study // J. Hyper-tens. 2005. V. 23. P. 2063-2070.

European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, 2003 // J. Hyper-tens. 2003. V. 21. P. 1011-1053.

Contemporary Fixed Combinations of Antihypertensive Drugs G.E. Gendlin and E.I. Emelina

Main goal of antihypertensive therapy is reduction of blood pressure to the recommended level. Combined therapy with ACE inhibitor and diuretic has been shown to provide greater efficacy in lowering blood pressure than achieved with either agent individually. Such efficient fixed combination of diuretic and ACE inhibitor is Noliprel A, which is a first-line drug in contemporary management of arterial hypertension.

Key words: arterial hypertension, antihypertensive drugs, fixed combination, perindopril, indapamide, Noliprel A.

Лечебное дело

BtPlllHttlM flttlN ІШІІІ Will

Продолжается подписка на журнал

“Лечебное дело” -

периодическое учебное издание РГМУ

Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства “Роспечать” - 60 руб., на один номер - 30 руб. Подписной индекс 20832.