1 Department of Hepatology and Gastroenterology, Hopital Henri Mondor, AP-HP, Universite Paris-Est, INSERM U955, Creteil, France; 2 Department of Hepatology and Gastroenterology, Centre Hospitalier Universitaire de Nancy, Universite de Lorraine, INSERM U954, Vandoeuvre-les-Nancy, France

E — mail : [email protected] (C. Hezode).

Реферат

Современные полностью пероральные схемы без интерферона обеспечивают достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) в 90 % случаев и позволяют сократить длительность лечения до 12 нед. у большинства пациентов с хроническим гепатитом C, включая больных с циррозом печени и без него, не лечившихся ранее и уже получавших терапию. Существует множество комбинаций противовирусных препаратов прямого действия (ПППД), с помощью которых можно достичь оптимального соотношения эффективности и безопасности терапии. Каждую их этих схем можно модифицировать по различным параметрам, включая применение рибавирина (RBV). При использовании комбинаций на основе софосбувира (SOF) применение RBV целесообразно в следующих ситуациях: у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (HCV) генотипа 1, уже получавших ранее лечение и имеющих цирроз или декомпенсированный цирроз печени, и у пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, с циррозом печени. В этих ситуациях добавление RBV позволяет сократить продолжительность лечения до 12 нед. в большинстве случаев, что приводит к уменьшению его стоимости. Предстоит выяснить необходимость применения RBV у больных с циррозом печени, получающих лечение SOF и симепревиром. RBV рекомендуется при лечении всех пациентов, инфицированных HCV генотипа 1a, получающих комбинацию из трех ПППД: паритапревир/ритонавир, омбитасвир, дасабувир. В целом добавление RBV к различным комбинациям ПППД несколько повышает риск анемии. Тем не менее тяжелая анемия наблюдается редко и хорошо поддается коррекции путем сокращения дозы RBV без влияния на достижение УВО.

Практически в связи с тем, что RBV является недорогим препаратом, который хорошо переносится при комбинации со схемами, не содержащими интерферон, он остается эффективным средством для усовершенствования схем терапии гепатита C и оптимизации результатов их применения.

© 2015 European Association for the Study of the Liver.

Ключевые слова: рибавирин, противовирусные препараты прямого действия, без интерферона, софосбувир.

Получено 22 февраля 2015 г.; получено с поправками 9 сентября 2015 г.; принято в печать 15 сентября 2015 г.

Полный контент только для зарегистрированных пользователей сайта. Если Вы уже являетесь пользователем, пожалуйста, войдите в систему.

Как убить вирус гепатита С - актуальный вопрос в связи с распространением инфекциии её способностью приводить к серьёзным осложнениям. Существуют десятки традиционных и нетрадиционных методов терапии. Есть экспериментальные и классические схемы борьбы с болезнью. Зафиксированы случаи самоизлечения от гепатита С. Врачи рекомендуют схему лечения. Но последнее «слово» всегда за пациентом. Чему доверять и как лечиться?

При диагностировании гепатита С противовирусное лечение не всегда нужно начинать немедленно. Примерно у 5-20% пациентов организм способен убивать инфекцию вирусного гепатита самостоятельно. Как? Срабатывает иммунная система. Если она сильная, пациент молод и ничем, кроме гепатита не болеет, врач может отложить терапевтический курс.При этом обращается внимание не только на возраст инфицированного, но и:

• генотип выявленного вируса;
• продолжительность инфицирования;
• вирусологическую нагрузку;
• склонность больного к развитию цирроза.

При выборе средств лечения болезни, медики обращают особое внимание именно на последний фактор. Чтобы установить, насколько у пациента вероятен цирроз, врач проводит исследование на выявление специфических иммуногенетических маркёров.

Немаловажен и опрос больного. Склонность к развитию цирроза печени обусловлена генетически.

Если риск развития осложнения высок, лечение начинают немедленно, даже при прочих предпосылках для самовыздоровления. Цирроз - необратимый процесс. Замещение большинства нормальных гепатоцитов нефункциональной фиброзной тканью является поводом для трансплантации органа. А это угрожает жизни пациента. Во-первых, печень может не прижиться. Во-вторых, подобрать донорский орган сложно.

Главной задачей терапии является эрадикация вируса, то есть его выведение из организма. Если сделать это невозможно, курс лечения направляют на замедление прогрессирования воспаленияв печени. Этопрепятствует переходу инфекции в рак или цирроз.

Эффективность терапии зависит от следующих факторов:

1. Возраста пациента и его изначального здоровья.
2. Состоянияпечени в момент диагностирования гепатита.
3. Вирусной нагрузки, то есть, количества выявленного возбудителя в крови.
4. Формы гепатита. Он бывает острый и хронический.

Медикаментозное лечение основано на использовании противовирусных препаратов.Назначаются лекарства прямого действия, поражающиебелковые соединения возбудителя гепатита. Патоген не может дальше размножаться.

До недавнего времени золотым стандартом терапии гепатита С считалась комбинация Рибавирина и Интерферона. Однако такое лечение не являлось безопасным. К тому же эффективность терапии не превышала 50%. Теперь существуют более действенные и безопасные препараты, способные полностью ликвидировать вирус. Среди них Ледипасвир, Софосбувир, Даклиназа.

У противовирусной терапии существуют противопоказания. Среди них:

• непереносимость отдельных компонентов лекарственного средства;
• неудачное лечение подобными препаратами в прошлом.

К тому же средства нового поколения имеют высокую стоимость. Каждый месяц приходится тратить от 500 до 2500 долларов. Поэтому новинки доступны ограниченному числу пациентов. Медикам вынуждены назначать старую схему терапии.

Обязательными при лечении как препаратами нового поколения, так и Интерфероном, являются вспомогательные средства. Главные из них - гепатопротекторы. Они защищают клетки печени, поддерживают их работоспособность. Врачи зачастую назначают Эссенциале и Силимар.

Выбор терапии всегда индивидуальный и основывается на результатах обследования. Продолжительность использования лекарств не менее 3 месяцев. В некоторых случаях пациенту приходится принимать медикаменты годами.

Результаты исследований доказали высокую устойчивость вируса гепатита С. Он может оставаться активным в высохшей крови примерно 6 недель. Продолжительность жизни вируса в воздухе напрямую зависит от температуры:

1. Если атмосфера прогрета в пределах +2-22 градусов, возбудитель может оставаться активным до 7 дней.
2. При изменении температуры воздуха в одну из сторон, активность вируса снижается.

Получается, если стоит задача убить возбудитель во внешней среде, нужно создать неблагоприятные для него условия.Холод патоген не уничтожит, лишь снизит активность. А вот кипячение убивает вирус.

Если на вирус гепатита С действовать ультрафиолетом, патоген погибает мгновенно.

После попадания вируса в организм, человек длительное время может чувствовать себя хорошо, даже не подозревая, что инфицирован. При этом возбудитель гепатитаможет выделяться во внешнюю среду вместе со слюной, кровью и другими биологическими жидкостями.

Опасными могут оказаться:

• высохшая на поверхности инструментов (косметических и медицинских), бритвенных станков и других предметов кровь;
• заражённые кровь, сперма и слюна, попавшие на повреждённые кожные покровы или слизистые оболочки здорового человека.

За пределами человеческого организма, в условиях комнатной температуры, вирус, вызывающий гепатит С, может оставаться активным не менее 16 часов. В некоторых случаях возбудитель сохраняет жизнеспособность до 4 суток.

тоит помнить, что воздушно-капельным или контактным путём (при рукопожатии, объятиях) заразиться нельзя.

Инфекция долго может сохраняться в донорской крови. В водоёме патогенвыживаетоколо 10 месяцев.

Вирус, который вызывает развитие гепатита С, не является устойчивым к воздействию различных дезинфицирующих средств. Однако простого мытья рук после посещения общественных мест может оказаться недостаточно.

Для быстрого устранения вирусного агента необходимо продезинфицировать повреждённую поверхность кожи любым антисептическим средством. Уничтожить патоген могут:

• борная, соляна или фосфорная кислота;
• перекись водорода;
• Мирамистин или Хлоргексидин.

Во времяпроведения хирургических операций используется раствор йода, которым обрабатывается зона вмешательства. Это позволяет предотвратить попадание вируса в открытую рану.

Что же делать с хирургическими инструментами? Их всегда стерилизуют в специальных аппаратах, где воздействуют на инвентарь высокими температурами или ультрафиолетовыми лучами.

В салонах красоты для дезинфекции могут использоваться спиртосодержащие жидкости. Мощным антисептиком является, к примеру, этиловый спирт.В нёмвирус гибнет уже на второй минуте. Этил способствует разрушению белковой структуры возбудителя гепатита С.

Обрабатывая потенциально заражённый предмет спиртом, нельзя допускать его испарения в течение нескольких минут. В противном случае дезинфекция не действенна.

Избавиться от инфекции на вещах можно путём их кипячения. Если температура воды выше 50 градусов, патоген погибнет через полчаса. Когда температура достигает 100 градусов, вирус уничтожается на второй минуте.

Поэтому простой стирки вещей с засохшей кровью при 40-60 градусах может оказаться недостаточно.

Если инфицированная кровь попала на кожу, нужно:

1. Воспользоваться хлорной известью. Для этого порошок растворяется в воде в пропорции 1 к 100. Раствор эффективен в отношении вирусов гепатита, туберкулёза.
2. При повреждении кожных покровов острым предметом, необходимо сжать рану, постаравшись выдавить из неё кровь. После этого место пореза необходимо обработать мыльным раствором и смазать этиловым спиртом или йодом.
3. При попадании заражённой крови в глаза, их следует хорошо промыть 1-процентным раствором борной кислоты.
4. Если есть вероятность попадание вируса в рот, необходимо сплюнуть максимальное количество слюны, а полость прополоскать 70-процентным спиртовым раствором или раствором марганца.
5. При попадании вируса в носовые ходы, нужно закапать раствор серебра. В аптеках его именуютПротарголом.

В большинстве случаев, после выполнения вышеописанных действий, вирус гепатита С погибает. Чтобы убедиться в этом, нужно пройти комплексное обследование. Его проводят на 1, 4 и 12 неделях после предполагаемого заражения.

Поскольку эффективное лечение гепатита С требует значительных финансовых затрат, широкую популярность приобретают нетрадиционные схемытерапии. Одной из них является метод профессора Неумывакина, основанный на использовании перекиси водорода.

Использовать препарат необходимо следующим образом:

• в первый день принимать по 2-3 капли перекиси, растворённой в столовой ложке воды трижды в сутки;
• ежедневно количество перекиси увеличивают на 1 каплю;
• когда дозировка достигнет 10 капель, прекратить увеличивать дозу и принимать лекарство ещё 10 дней.

Другой вопрос - действие препарата на организм.

Неумывакин подчёркивает, что возможны серьёзные недомогания:

• рвота;
• диарея;
• головокружения;
• слабость.

Поэтому перед началом терапии по методе Неумывакина важно проконсультироваться с лечащим доктором. Противопоказанием к использованию экспериментальной схемы может стать перенесённая трансплантация органов.

Народные методы борьбы с вирусом

Если у пациента есть противопоказания к медикаментозному лечению гепатита С, можно воспользоваться наработками фитотерапевтов. Они советуют использовать лекарственные травы, которые обладают противовоспалительным, иммуностимулирующим, обезболивающим и спазмолитическим действиями.

Терапиятравами направлена на синтез организмом интерферона. Человеческие клетки способны вырабатывать его сами.Интерферон угнетающе действует на вирус и препятствует развитиюосложнений гепатита.

Для этого используют:

• отвар, приготовленный из семян расторопши;
• спиртовую настойку из семян расторопши;
• порошок, приготовленный из высушенного корня одуванчика;
• отвар, приготовленный из неочищенного овса;
• средство на основе кавказского морозника;
• настой, сделанный из кукурузных рылец;
• сок из чёрной редьки, смешанный с натуральным мёдом;
• водную настойку из многолетней маргаритки;
• настойку из любистка (семян и листьев).

Кроме того, могут использоваться натуральные соки лимона, черники, моркови и капусты. Сколько их принимать и по какой схеме, подскажет врач.

Медики доказали, что организм человека способен избавиться от вируса, который вызывает гепатит С, самостоятельно. Это возможно, если у человека сильная иммунная зашита. Состояние иммунитета играет важную роль и в стандартном лечении заболевания. Чтобы сократить время, терапии, а также избежать опасных последствий гепатита, следует соблюдать определённый режим питания, отказавшись от вредных привычек.

Дополнительно необходимо:

1. Соблюдать питьевой режим, выпивая в сутки не менее 7-8 стаканов чистой негазированной воды.
2. Отказаться от употребления жирной, жаренной и острой пищи, шоколада, сдобы и копчёностей.
3. Отказаться от алкоголя.
4. Обеспечить себе полноценный рацион с большим содержанием растительной пищи.
5. Исключать длительное голодание.
6. Питаться дробно. За сутки желательно трапезничать 5-6 раз, подготавливая 200-граммовые порции.
7. Ограничить употребление сахара.

Какой из генотипов вируса сложнее убить?

Всего медикам удалось выявить 11 различных генотипов данного вируса, но Всемирной Организацией Здравоохранения признанытолько шесть:

• первый делят на 3 подтипа: а,b, с;
• второй а, b, с и d квазитипов;
• третий генотип подразделяют на a, b, с, d, е, f подтипы;
• четвёртый штамм имеет ещё квазитип g;
• пятый и шестой генотипы гепатита С имеют только по одному а–штамму.

Самым распространённым является 1 генотип. Им заражено около 46% всех пациентов с гепатитом С. Реже, примерно в 30% случаев, диагностируют 3 штамм патогена.

Традиционной схеме лечения, основанной на использовании Интерферона, хуже всего поддаётся 1b генотип. Поскольку разработаны безинтерфероновые схемы терапии, удаётся избавиться и от этой разновидности инфекции.

Лечение гепатита С длительное и дорогостоящее. Поэтому медики рекомендуют соблюдать профилактические меры, которые позволят предотвратить заражение. Если же этого сделать не удалось, лечение должен назначать врач. Если медикаментозная терапия по каким-либо причинам невозможна, доктор может порекомендовать нетрадиционные методы.

Гепатит С – воспалительная болезнь печени, развивается она под воздействием вируса гепатита С. Эффективной вакцины, которая могла бы защитить от этого вируса пока просто не существует в природе, и появится она сможет не скоро.

Он бывает двух видов – острый и хронический. В 20% случаев люди больные острым гепатитом имеют хороший шанс выздороветь, а в 80% организм больного не в состоянии сам одолеть вирус и заболевание становиться хроническим.

Передача вируса происходить посредством заражения через кровь. Сегодня в мире насчитывается 150 миллионов человек, которые являются носителями хронического гепатита С, и ежегодно с летальным исходом гепатит заканчивается у 350 тысяч пациентов.

В основном, первые симптомы гепатита С проявляются спустя 30-90 дней с момента заражения. Именно поэтому если у вас плохое самочувствие, апатия, усталость и другие, непривычные для вашего организма явления, то вам лучше обратится к врачу. Это необходимо для того чтобы врач поставил точный диагноз, и исходя из него выбрал наиболее эффективное лечение.

Как передается гепатит С

Что это такое? Заражение происходит в основном при контакте с кровью инфицированного человека. Гепатит С также передается в ходе лечебных процедур: сбора и переливания крови, хирургических операций, манипуляций у стоматолога.

Источником инфекции могут быть маникюрные инструменты, приборы для создания татуировок, иглы, ножницы, бритвы, и т.д. Если нарушена кожа или слизистые оболочки, при контакте с кровью инфицированного человека может произойти инфицирование.

В редких случаях гепатит С передает при половых контактах. У зараженных беременных женщин есть риск того, что ребёнок при родах также инфицируется вирусом.

Тяжелее всего переносят течение вируса:

• лица, злоупотребляющие алкоголем.
• лица, страдающие другими хроническими заболеваниями печени, в том числе другими .
• люди старшего возраста и дети.

Болезнь гепатит С не передается в бытовых контактах через объятия, рукопожатия, при этом заболевании можно пользоваться общей посудой и полотенцами, однако нельзя использовать совместные предметы личной гигиены (бритвы, маникюрные ножницы, зубные щетки). Механизм передачи болезни является только гематогенным.

Симптомы гепатита С

В большинстве ситуаций, вирусный гепатит С протекает медленно, без выраженных симптомов, годами оставаясь недиагностируемым и проявляясь уже при значительной деструкции ткани печени. Часто впервые больным ставят диагноз гепатита С, когда уже имеют место или гепатоцеллюлярного рака печени.

Инкубационный период гепатита длится от 1 до 3 месяцев. Даже после окончания этого периода вирус может никак не проявлять себя, пока поражения печени не станут слишком явными.

После инфицирования у 10-15% больных происходит самоизлечение, у остальных 85-90% развивается первично хронический гепатит С без каких либо специфических симптомов (как то боль, желтуха и т.п.). И только в редких случаях у больных развивается острая форма с желтухой и выраженными клиническими проявлениями, которая при адекватной терапии приводит к полному излечению больного от гепатита С.

Первые признаки гепатита С у женщин и мужчин

Долгое время симптомы практически не беспокоят пациентов. В острый период болезнь проявляется лишь слабостью, утомляемостью, иногда протекает под маской респираторно-вирусной инфекции с болями в мышцах и суставах. Это могут быть первые признаки заболевания гепатитом С у женщин или мужчин.

Желтуха и какие-либо клинические проявления гепатита развиваются у очень небольшого процента зараженных (так называемая желтушная форма заболевания). И это на самом деле отлично - пациенты сразу обращаются к специалистам, и болезнь успевают вылечить.

Однако основная масса зараженных переносит гепатит С на ногах: при безжелтушной форме они либо вообще ничего не замечают, либо списывают недомогание на простуду.

Хронический гепатит

Особенность хронического гепатита С – латентное или малосимптомное течение в продолжение многих лет, обычно без желтухи. , выявление анти-HCV и РНК HCV в сыворотке крови в течение не менее 6 мес – основные признаки хронического гепатита С. Чаще всего эту категорию больных обнаруживают случайно, при обследовании перед оперативным вмешательством, при прохождении диспансеризации и т.д.

Течение хронического гепатита С могут сопровождать такие иммуноопосредованные внепечёночные проявления, как смешанная криоглобулинемия, мезангиокапиллярный гломерулонефрит, поздняя кожная порфирия, .

Фото

На фото поражение печени при длительном течении гепатита.

Формы

По наличию желтухи в острой фазе болезни:

1. Желтушный.
2. Безжелтушный.

По длительности течения.

1. Острое (до 3 мес).
2. Затяжное (более 3 мес).
3. Хроническое (более 6 мес).

По тяжести.

1. Лёгкая.
2. Среднетяжёлая.
3. Тяжёлая.
4. Фульминантная.

Осложнения.

1. Печёночная кома.

1. Выздоровление.
2. Хронический гепатит С.
3. Цирроз печени.
4. Гепатоцеллюлярная карцинома.

По характеру клинических проявлений острой фазы болезни различают типичный и атипичный гепатит С. К типичным относят все случаи заболевания, сопровождающиеся клинически видимой желтухой, а к атипичным – безжелтушные и субклинические формы.

Стадии

Заболевание делится на несколько стадий, в зависимости от которых назначается лечение.

1. Острая – для нее характерно бессимптомное протекание. Человек зачастую и не подозревает о том, что является носителем вируса и источником заражения.
2. Хроническая – в подавляющем большинстве случаев (около 85%) вслед за острой стадией начинается хроническое течение болезни.
3. Цирроз печени – развивается при дальнейшем прогрессировании патологии. Это тяжелейшее заболевание, которое угрожает жизни пациента и само по себе, и тем, что при его наличии значительно возрастает риск развития других осложнений – в частности, рака печени.

Отличительной особенностью вируса является способность к генетическим мутациям, вследствие которой в человеческом организме могут одновременно обнаруживаться примерно 40 подвидов HCV (в рамках одного генотипа).

Генотипы вируса

Тяжесть и течение заболевания зависят от генотипа гепатита C, инфицировавшего организм. На данный момент известны шесть генотипов с несколькими подтипами. Наиболее часто в крови больных обнаруживаются вирусы 1, 2 и 3 генотипов. Именно они вызывают наиболее выраженные проявления заболевания.

В России наиболее часто встречается генотип 1b. Реже – 3, 2 и 1a. Для гепатита C, вызванного вирусом 1b-генотипа, характерно более тяжелое течение.

Диагностика гепатита

Основным методом диагностики гепатита является определение наличия антител к вирусу гепатита С (анти-HCV) и HCV-РНК. Положительные результаты обоих тестов подтверждают наличие инфекции. Наличие антител класса IgM (анти-HCV IgM) позволяет отличить активный гепатит от носительства (когда антител IgM нет и АЛТ в норме).

Исследование методом ПЦР на гепатит C (полимеразная цепная реакция) позволяет определить наличие РНК гепатита C в крови пациента. Проведение ПЦР является обязательным для всех больных с подозрением на вирусный гепатит. Этот метод эффективен с первых дней заражения и играет важную роль в ранней диагностике.

Когда гепатит С труднее поддается лечению?

Согласно статистике, труднее поддается лечению гепатит С у мужчин, людей старше 40 лет, у пациентов с нормальной активностью трансаминаз, при высокой вирусной нагрузке, у имеющих 1 b генотип вируса. Конечно, наличие цирроза печени к моменту начала лечения ухудшает прогноз.

Эффективность противовирусного лечения зависит от многих факторов. При длительном течении гепатита С нелегко добиться полной эрадикации вируса. Главная задача – затормозить процесс активного размножения вирусов.

Это возможно в большинстве случаев при использовании современных схем противовирусной терапии. При отсутствии активного размножения вирусов в печени достоверно снижается выраженность воспаления, не прогрессирует фиброз.

Лечение гепатита С

В случае с гепатитом С, стандартом лечения считается комбинированная терапия интерфероном-альфа и рибавирином. Первый препарат выпускается в виде раствора для подкожных инъекций под торговыми марками Пегасис® (Pegasys®), ПегИнтрон® (PegIntron®). Пегинтерфероны принимаются один раз в неделю. Рибавирин выпускается под разными торговыми марками и принимается в виде таблеток дважды в сутки.

1. Интерферон-альфа – это белок, который организм синтезирует самостоятельно в ответ на вирусную инфекцию, т.е. это фактически компонент естественной противовирусной защиты. Кроме того, интерферон-альфа обладает противоопухолевой активностью.
2. Рибавирин в качестве самостоятельного лечения обладает низкой эффективностью, однако при комбинации с интерфероном значительно повышает его эффективность.

Длительность терапии может составлять от 16 до 72 недель, в зависимости от генотипа вируса гепатита C, ответа на лечение, связанного во многом с индивидуальными особенностями пациента, которые определяются его геномом.

Курс противовирусной терапии с использованием «золотого стандарта» может обойтись больному от 5000$ до 30000$ в зависимости от выбора препаратов и схемы лечения. Основные затраты приходятся на препараты интерферона. Пегилированные интерфероны зарубежного производства стоят дороже обычных интерферонов любых производителей.

В большинстве регионов России лечение не покрывается ОМС и осуществляется за счет региональных программ. Например, только в Москве ежегодно тратится до 2 000 000 000 рублей на лечение людей, больных гепатитом С, пролечивая до 1 500 пациентов в год. При этом только официально в Москве зарегистрировано 70 000 больных. Получается, чтобы вылечить их всех, потребуется 50 лет.

Помимо стандартной терапии, в 2018 году пациентам с хроническим гепатитом С, которые не подвергаются высокому риску смерти от других причин, рекомендуется безинтерфероновая терапия противовирусными препаратами прямого действия (ПППД), сроком от 8 до 24 недель. Пациенты с высоким риском осложнений (оценивается по степени повреждения печени) должны рассматриваться в первую очередь. На данный момент в безынтерфероновых схемах ПВТ используются ингибиторы репликации трёх неструктурных белков ВГС: протеазы NS3/4A, интерферон-резистентного протеина NS5A, полимеразы NS5B.

Эффективность лечения гепатита С оценивается по биохимическим показателям крови (снижение активности трансаминаз) и наличию HСV -РНК, по снижению уровня вирусной нагрузки.

Новое в лечение гепатита

Несмотря на то, что компании AbbVie Inc ., состоящий из ингибиторов вирусных белков NS3 и NS5A второго поколения глецапревир/пибрентасвир, прошёл регистрацию FDA 3 августа 2017 г., заключительная, третья фаза клинических исследований отдельных режимов на основе Мавирет всё ещё продолжается и продлится до 2019 г. В частности, устанавливается оптимальная длительность терапии глецапревир/пибрентасвиром острого гепатита С, а в качестве терапии «последней надежды», для лиц со множественной лекарственной резистентностью, исследуется сочетание глецапревир/пибрентасвира и софосбувира.

I-II фазу клинических исследований проходят первые пангенотипичные представители класса ненуклеозидных ингибиторов NS5B-полимеразы GSK2878175 и CC-31244. Оба ингибитора потенциально могут быть использованы в комбинированной терапии как с ПППД других классов, так и с противовирусными препаратами непрямого действия.

Официально в Минздраве РФ Мавирет был зарегистрирован 13-го апреля 2018 года, после чего появился в аптеках. Средняя стоимость упаковки «Mavyret» превышает 350 тыс. рублей, а цена стандартного 8-недельного курса лечения достигает 600-700 тыс. рублей и более.

Стоит отметить, что стандарты лечения людей с гепатитом С быстро меняются. Софосбувир, даклатасвир и комбинированный препарат софосбувир/ледипасвир входят в состав схем лечения, которым отдается предпочтение в руководящих принципах ВОЗ, и могут способствовать достижению показателей излечиваемости на уровне 95%.

Побочные эффекты противовирусной терапии

Если показано лечение интерферонами, то побочных эффектов не избежать, но они прогнозируемы.

После первых инъекций интерферона у большинства людей наблюдается синдром. Спустя 2-3 часа увеличивается температура до 38-39 0 С, может быть озноб, боли в мышцах и суставах, заметная слабость. Длительность этого состояния может быть от нескольких часов до 2-3 дней. В течение 30 дней организм способен привыкнуть к введению интерферона, поэтому к этому времени гриппоподобный синдром пропадает. Сохраняется слабость, утомляемость, но с этим приходится мириться.

Что касается Рибавирина, то обычно он хорошо переносится. Но довольно часто в общем анализе крови отмечаются явления легкой гемолитической анемии. Могут отмечаться явления легкой диспепсии, редко головная боль, повышение уровня мочевой кислоты в крови, очень редко отмечается непереносимость препарата.

Сколько живут с гепатитом С, если не лечить

Сказать однозначно, сколько живут с гепатитом С, так же, как и при ВИЧ-инфекции, очень сложно. У среднего числа пациентов цирроз печени может развиться приблизительно через 20-30 лет.

В процентом соотношение в зависимости от возраста человека, цирроз развивается:

• у 2% больных, заразившихся до 20 лет;
• у 6% получивших вирус в возрасте 21–30 лет;
• у 10% инфицированных в 31–40 лет;
• у 37% заболевших в 41–50 лет;
• у 63% заразившихся старше 50 лет.

Также большинством исследований доказано, что развитие фиброза зависит и от пола. У мужчин данная патология развивается значительно быстрее и в более тяжелой форме, даже если заниматься лечением.

Вирусный гепатит С (ВГС, HCV) встречается во всех странах мира. По предварительным данным, ВГС инфицировано около 3% населения земного шара (170 миллионов). Наибольшее распространение заболевания наблюдается в регионах Африки, Восточной и Центральной Азии, а также в Европейском регионе и регионе Восточного Средиземноморья. Показатели распространенности инфекции в других регионах составляют от 0,5% до 1%. Ежегодно умирают от вирусного гепатита С примерно 400 тысяч человек.

Немного о вирусе гепатита С

Вирус гепатита С является сложным РНК-содержащим вирусом. Сложным считается вирус, который покрыт снаружи дополнительной жирорастворимой оболочкой (суперкапсид). Суперкапсид придает вирусу дополнительную «прочность».

Вирус гепатита С вызывает как острую, так и хроническую формы заболевания (острый и хронический гепатит). Острая форма вирусного гепатита С обычно протекает бессимптомно. У 85-90% лиц, которые перенесли острую форму, происходит формирование хронической формы. У лиц с хронической формой ВГС риск развития цирроза печени в течение 20 лет составляет 15–30%. Поэтому чаще у человека выявляют заболевание уже на поздних стадиях, что затрудняет лечение.

Особенностью строения генома вируса гепатита С является его высокая мутационная изменчивость (то есть способность постоянно изменять свою антигенную структуру). Это позволяет возбудителю избегать иммунного ответа и длительно находиться в организме человека. Поэтому до сих пор не разработана вакцина и перенесенная ранее инфекция не предотвращает новые заражения.

Отмечено также, что среди симптомов основного заболевания (со стороны печени), могут наблюдаться и внепеченочные проявления. Последние встречаются, по различным данным, у 30-75 % пациентов. Установлена роль ВГС в развитии неходжинской В-клеточной лимфомы, смешанной криоглобулинемии, идиопатической тромбоцитопении, гломерулонефрита, нефротического синдрома, болезней кожи и др.

Выделяют шесть генотипов (штаммов) вируса, которые в свою очередь разделяются на субтипы (1a и 1b). Все генотипы возбудителя ВГС на лечение реагируют по-разному, что стоит учитывать при начале терапии. Распределение штаммов вируса зависит от региона. На постсоветском пространстве наиболее часто встречаются 1(преимущественно 1b), 2 и 3 генотипы HCV. Распространенность вирусного гепатита С в мире, включая его генотипы, представлена на рисунке:

Лечение ВГС

Как было уже упомянуто выше, пациентов с вирусным гепатитом С выявить не так уж и легко. А у пациентов, которым удалось подтвердить диагноз, обнаруживается сформированный цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома (первичный рак печени), что значительно снижает прогноз на излечение от заболевания.

Острая форма ВГС очень редко ассоциируется как заболевание угрожающее жизни пациенту. По статистическим данным ВОЗ, около 15% инфицированных лиц спонтанно излечиваются в течение полугода с момента заражения без применения какого-либо лечения. У остальных же людей, как было упомянуто выше, формируется хроническая форма HCV. В результате вирусный гепатит C не всегда требует назначения лечения. Это связано с тем, у некоторых пациентов, благодаря иммунной системе, инфекционный процесс прекращается и у некоторых пациентов с хроническим вариантом заболевания не происходит повреждение печени.

Доступность лечения вирусного гепатита С улучшается, но остается ограниченным. По статистическим данным ВОЗ, в 2015 году в мире из 71 миллиона человек с вирусным гепатитом С, только каждый пятый (14 миллионов) знал о своем диагнозе. В том же году терапию начали только 7,4% человек с выставленным диагнозом (1,1 миллионов).

Целью терапии является уничтожение (эрадикация) возбудителя для предотвращения развития:

• цирроза печени;
• декомпенсации сформированного цирроза печени;
• гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК);
• тяжелых внепеченочных проявлений;
• смерти пациента.

Критерием эффективности проводимого лечения является достижение определенного уровня РНК вируса (<15 МЕ/мл), определяемой методом ПЦР (то есть достижение устойчивого вирусологического ответа - УВО) через 12 недель (УВО 12) и 24 недели (УВО 24) после завершения терапии. Долгосрочные наблюдения демонстрируют: достижение УВО приводит к полному излечению от заболевания более чем у 99% пациентов.

Эрадикация возбудителя у пациентов с выраженным фиброзом или циррозом печени снижает риск декомпенсации состояния и развития ГЦК (но не устраняет его полностью). У пациентов с декомпенсированным циррозом уничтожение возбудителя снижает потребность в проведении трансплантации печени. После достижения УВО, пациенты с циррозом или выраженным фиброзом печени должны находиться на диспансерном учете.

Помните, не стоит начинать самостоятельное лечение, тем более, не стоит прибегать к нетрадиционным методам терапии. Требуется консультация врача-инфекциониста.

Новые возможности терапии

Стандарты лечения пациентов с ВГС быстро меняются. Даклатасвир, Софосбувир и комбинированный препарат Софосбувир/Ледипасвир включены в состав международных схем лечения, которые способствуют достижению излечиваемости на уровне 95%.

Эти лекарства называются противовирусными препаратами прямого действия (ППД). Свое название эти препараты получили, потому что непосредственно действуют на процесс репликации (размножения) вируса, в отличие от других препаратов. Эти лекарства более безопасные, лучше переносятся пациентами и гораздо более эффективные, чем старые виды терапии. С помощью ППД можно излечивать больше пациентов с ВГС, а также сделать курс терапии более коротким (обычно 12 недель - около 3-х месяцев). Стоимость производства этих лекарств является низкой, но во многих странах с низким и средним уровнями дохода они остаются очень дорогостоящими. В некоторых странах (преимущественно, с низким уровнем дохода) цены на эти лекарственные средства, в настоящее время, значительно уменьшились, благодаря внедрению дженериков (аналогов этих препаратов).

По статистическим данным ВОЗ, в 2015 году приблизительно 50% людей, которые начали лечение, получали ППД. За годы общее число пациентов в мире, которые получили лечение, достигло в том же году 5,4 миллиона человек. Большинству пациентов, которые получали лечение до 2015 года, назначались «старые» виды терапии (преимущественно препараты на основе интерферона).

Оптимальная длительность курса терапии должна основываться на определении штамма вируса. Продолжительность терапии заболевания определяется лечащим врачом, согласно международным рекомендациям по лечению этого заболевания.

Сегодня для лечения ВГС используются следующие препараты с лучшими результатами, представленные в таблице:

Лекарственное средство	Форма выпуска	Дозировка	Побочные эффекты
Рибавирин	Капсулы, содержащие 200 мг Рибавирина	2 капсулы утром и 3 капсулы вечером, если масса тела пациента меньше 75 кг или 3 капсулы утром и 3 капсулы вечером, если масса тела пациента больше 75 кг	Наиболее частыми являются: сыпь, кашель, гемолитическая анемия,коррекция которой проводится последовательным снижением дозы. У пациентов с выраженным снижением экскреторной функции почек требуется коррекция дозы препарата. Значительный тератогенный и/или эмбриоцидный эффект наблюдался у всех видов животных, получавших Рибавирин. Рекомендуется использовать эффективные формы контрацепции у женщин детородного возраста и их партнеров на протяжении всего периода лечения и в течение полугода после его окончания.
Софосбувир	Таблетки, содержащие 400 мг Софосбувира		Хорошо переносится большинством пациентов при терапии длительностью от 12 до 24 недель. При терапии Софосбувиром и Рибавирином наиболее часто (> 20%) встречаются: слабость, головная боль. При терапии Софосбувиром, Пегилированным интерфероном и Рибавирином наиболее часто (>20%) встречаются: бессонница, слабость, головная боль, тошнота, анемия; транзиторные клинически незначимые повышения уровня КФК, амилазы и липазы.
Даклатасвир	Таблетки, содержащие 30 или 60 мг Даклатасвира	1 таблетка 1 раз в день (утром)	Хорошо переносится большинством пациентов, включая пациентов с циррозом печени. Наиболее часто(>10%) встречаются: тошнота, головная боль, слабость.
Софосбувир/Ледипасвир	Таблетки, содержащие 400 мг Софосбувира и 90 мг Ледипасвира	1 таблетка 1 раз в день (утром)	Тошнота, рвота. Слабость в мышцах, ухудшение внимания и памяти нечеткость предметов, нарушение координации движений. Во время терапии пациентам рекомендуется отказаться от любого вида деятельности, который требует повышенного внимания и реакции.
Паритапревир/Омбитасвир /Ритонавир	Таблетки, содержащие 75 мг Паритапревира, 12,5 мг Омбитасвира и 50 мг Ритонавира	2 таблетки 1 раз в день (утром)	Быстрая утомляемость и тошнота. При комбинации с Дасабувиром, кроме побочных эффектов последнего, наблюдался зуд кожи.
Дасабувир	Таблетки, содержащие 250 мг Дасабувира	1 таблетка 2 раза в день (утром и вечером)	Повышенная утомляемость, тошнота, бессонница, зуд, слабость или упадок сил (астения), анемия.

Список этих лекарственных средств был отобран для построения современных схем лечения в странах СНГ. Отбор проводился благодаря информации, полученной в результате проведения клинических исследований и использования этих препаратов в течение нескольких лет в странах Европы и Северной Америке.

При необходимости применения Рибавирина врачам рекомендуется провести предварительный тщательный контроль побочных эффектов. Необходимо учитывать, что у пациентов с патологией крови (гемоглобинопатии) может потребоваться переливание крови .

В случае применения схем терапии, основанных на ППД, отсутствуют абсолютные противопоказания к проведению лечения. Лечение не рекомендуется проводить пациентам с ограниченной продолжительностью жизни, обусловленной сопутствующими заболеваниями, не связанные с патологией печени. Возможные терапевтические комбинации лекарственных средств при разных генотипах HCV, встречающихся на территории постсоветского пространства, представлены в таблице:

Рекомендации по терапии лиц с хроническим ВГС без цирроза печени с/без ВИЧ, включая пациентов, которые раньше не получали лечения или с неэффективным результатом лечения без использования ППД представлены в таблице:

Генотип	Без предшествующей терапии или с лечением в анамнезе	Софосбувир + Рибавирин	Софосбувир/Ледипасвир	Омбитасвир/Паритапревир/Ритонавир + Дасабувир	Софосбувир + Даклатасвир
1а	Без лечения Лечившиеся	Нет	8-	12 недель с Рибавирином	12 недель, без Рибавирина12 недель с Рибавирином или 24 недели без Рибавирина
1b	Без лечения Лечившиеся	Нет		8-12 недель, без Рибавирина12 недель, без Рибавирина	12 недель, без Рибавирина
2	Без лечения Лечившиеся	12 недель 16 недель	Нет	Нет	12 недель, без Рибавирина
3	Без лечения Лечившиеся	24 неделиНет	Нет	Нет	12 недель, без Рибавирина12 недель с Рибавирином или 24 недели без Рибавирина

Хронический вирусный гепатит С - это диагноз или приговор?
Что собой представляет хронический вирусный гепатит С?
Хронический вирусный гепатит С - хроническое воспалительное заболевание печени, обусловленное вирусом гепатита С, который формируется спустя 6 месяцев после перенесенного острого гепатита С (чаще в скрытой форме).
Более 500 млн человек в мире болеют хроническим гепатитом С и отмечается значительная тенденция к ежегодному росту. У 80% лиц, перенесших острый гепатит С, развивается хронический гепатит С, который при прогрессировании трансформируется в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному в 20% случаев. К настоящему времени определено 11 генотипов и более 100 подтипов вируса гепатита С. В странах СНГ отмечается преобладание генотипа 1b и 3 а.

Пути передачи вируса гепатита С : парентеральным путем (при переливаниях инфицированной крови, использовании не стерильных шприцов и игл, татуировании, иглоукалывании), а также возможны пути заражения: половой, перинатальный, горизонтальный. Высокий риск заболевания имеют лица на гемодиализе, гомосексуалисты, наркоманы, а также медицинские работники.
Следует учитывать , что обнаружение НСV- антител информирует об остром или хроническом гепатите С (зависит от клиники). При обнаружении НСV- антител и при не обнаружении РНК-НСV при этом в крови может быть при острой виремии гепатита С. Обнаружение РНК-НСV и не обнаружение НСV-антител в крови может быть при остром гепатите С или при хроническом вирусном гепатите С у лиц с иммуносупрессией.
Факторы воздействующие на прогрессирование хронического гепатита С : отрицательный эффект лечения, употребление алкоголя, заболевание у лиц старше 40 лет, генотип вируса 1в, большое количество вируса гепатита С, высокий уровень показателей АЛТ сыворотки крови, пути передачи, коинфекция НВV (хронический гепатит В), коинфекция ВИЧ.
Проведение специфического тестирования с целью подтверждения или исключения хронического вирусного гепатита С рекомендуют лицам:
- ВИЧ- инфицированным
- даже однократно принимавшим инъекционный наркотик
- получавшим препараты крови и переливание крови (гемотрансфузию)
- новорожденным от НСV- инфицированных матерей
- работникам правоохранительных органов
- медицинским работникам
- половым партнерам НСV- инфицированных лиц
- имеющим необоснованные повышенные показатели АЛТ, АСТ крови

Возможности диагностики хронического вирусного гепатита С?
Диагностика хронического вирусного гепатита С:
Учитывать анамнез заболевания и анамнез жизни.
Жалобы (в 60 - 80% случаев отсутствуют специфические симптомы хронического гепатита, в то же время клиническая манифестация инфекции в 25% случаев является предиктором ответа на противовирусную терапию):
- утомляемость
- слабость
- раздражительность
- ухудшение аппетита
-
- подташнивание
- горечь во рту
- изжога (редко)
- тяжесть в правом подреберье
- повышенная кровоточивость
- боли в суставах
-
- нарушения ритма сна
- субфебрильная температура тела (не уточненная)

Данные объективного исследования:
- желтушность кожи (не всегда)
- иктеричность склер (не всегда)
- часто увеличение нижнего края печени (часто)
- увеличение нижнего полюса селезенки (не так часто)

Данные инструментальных методов исследования:
- УЗИ, КРТ, МРТ органов брюшной полости
- эндоскопия (ЭФГДС) для исключения ВРВП
- биопсия печени (чрезкожная)- при показаниях
- фиброэластография (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях

Лабораторные методы исследования:
- гистологическое изучение полученных биоптатов печени
- радиоизотопное исследование печени
- фибротест (для выявления фиброза и степени фиброза печени, начального цирроза печени)- при показаниях
- анализы крови: увеличение показателей АЛТ и АСТ для выявления активности, обнаружение маркеров вирусного гепатита С для уточнения фазы реактивации (репликации), определение вирусной нагрузки для контроля эффективности лечения, генотипа вируса гепатит С для учета прогноза лечения, гормональный фон щитовидной железы и назначение других показателей крови по усмотрению врача)
- анализы мочи (общий, диастаза) и кала (скрытая кровь)
Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита С:
- кожные (крапивница, красный плоский лишай, эритема, кожный некротизирующий васкулит)
- эндокринная (сахарный диабет, гипертириоз, гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит)
- поражение глаз (язвенный кератит, увеит)
- гематологические (смешанная криоглобулинемия, тромбоцитопения, апластическая анемия и др.)
- аутоиммунные (дерматомиозит, артриты, узелковый периартериит, кардиомиопатия гипертрофическая и др.)
С учетом биохимических анализов крови выделяют активность хронического гепатита:
- минимальная: АЛТ до 3-х норм
- слабовыраженная: АЛТ до 5 норм
- умеренно-выраженная: АЛТ до 5-10 норм
- выраженная: выше 10 норм
С учетом активности процесса в печени выявляют индекс гистологической активности (ИГА), который учитывает в баллах морфологические изменения при хроническом гепатите:
- перипортальные некрозы гепатоцитов (с включением мостоподобных) - от 0 до 10 баллов
- внутридольковые фокальные некрозы (с дистрофией клеток печени)- 0 - 4 балла
- воспалительный инфильтрат в портальных трактах печени - 0 - 4 балла
- фиброзы печени - 0 - 4 балла
По данным ИГА (или «индекс «Knodell» выделяют активность хронического гепатита:
- минимальную активность хронического гепатита - 1 - 3 балла
- низкую активность - 4 - 8 баллов
- умеренную активность - 9 - 13 баллов
- высокую активность - 13 - 18 баллов
Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR):
0 - фиброз отсутствует
1 - слабовыраженный перипортальный фиброз
2 - умеренный фиброз с порто-портальными септами
3 - выраженный фиброз с порто-центральными септами
4 - цирроз печени

У пациентов выявляют при лабораторном исследовании крови следующие генотипы: 1-а, 1- b (генотип 1-b преобладает в Японии), генотип 3 выявляют (в том числе, у внутривенных наркоманов), генотип 4 (чаще обнаруживают в странах Европы и некоторых районах Африки), генотип 5 (часто выявляют в Южной Африке), генотип 6 (часто обнаруживают в странах Южной Азии). В Одессе и других городах Украины выявляют в сертифицированных лабораториях генотипы: 1, 2, 3.

Каковы возможности лечения и эффективной терапии хронического вирусного гепатита С?
Возможности противовирусной терапии и ее коррекции проводится с учетом лабораторных данных, переносимости медикаментозных средств и других составляющих (желание пациента лечиться или продолжать лечение у врача, которому он доверяет, экономические возможности пациента в приобретении медикаментозных средств и т.д.).
Следует учитывать , что врач гастроэнтеролог и врач инфекционист взаимно дополняют друг друга, что касается первичной диагностики, учета и динамического наблюдения за пациентом.
Согласно сведений мировой литературы (США, Россия, Франция, Израиль, Ирландия, Германия, Украина) получены положительные результаты в лечении больных хроническим гепатитом С ведется поиск новых препаратов и тактики лечения больных. Уже накоплен положительный опыт эффективного противовирусного лечения пациентов хроническим гепатитом С гастроэнтерологами- гепатологами и инфекционистами в Одессе.

Существуют ли показания и противопоказания к назначению противовирусной терапии?
Показания к назначению противовирусной терапии общеизвестны гастроэнтерологу-гепатологу, инфекционисту, занимающихся лечением пациентов хроническим гепатитм С.
Показания для назначения противовирусной терапии при хроническом гепатите С:
определяет лечащий врач, согласно протокола

Противопоказания к назначению противовирусной терапии лицам хроническим гепатитом С:
- тяжелая неконтролируемая депрессия, в анамнезе психические нарушения (особенно депрессия), эпилепсия
- заболевания щитовидной железы
- после трансплантации органа
- аутоиммунные заболевания
- тяжелые соматические заболевания: ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность
- (некомпенсированный в первую очередь)
- почечная недостаточность
- продолжение употребления алкоголя и /или наркотиков (целесообразно этим лицам воздержаться от употребления за 6 мес перед назначением им противовирусной терапии)
- беременным женщинам
- детям младше 2 лет
- имеющим повышенную чувствительность к лекарствам

Каковы цели противовирусной терапии? Целью является исчезновение вирусов из крови и печени.

Основные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом С:
- эрадикация вируса (в том числе полное излечение)
- достижение ремиссии заболевания (означает предотвращение развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы - первичного рака печени)
- улучшение качества жизни
- улучшение гистологической картины
- улучшение показателей фибротеста
Таким образом , основная цель терапии пациента с хроническим гепатитом С заключается в получении стойкого лабораторного ответа, что проявляется отсутствием в повторном анализе крови показателя РНК НСV в течение 6 месяцев после завершения противовирусной терапии.
Вторичные цели противовирусной терапии у лиц с хроническим гепатитом С:
- замедление прогрессирования хронического гепатита С (в том числе, трансформацию хронического гепатита в фиброз и/или цирроз печени)

В чем заключается контроль эффективности противовирусной терапии?
Лечащий врач (гастроэнтеролог-гепатолог) может рекомендовать контроль эффективности противовирусной терапии уже через 4 недели лечения (быстрый вирусологический эффект), через 12 недель (3 месяца) лечения (ранний вирусологический эффект), через 24 недели (6 месяцев) или 48 недель (12 месяцев) лечения (непосредственный вирусологический ответ), устойчивый эффект после противовирусной терапии через 12 месяцев и более (вероятно, до 5 лет наблюдения).

Различают в гастроэнтерологической практике:

Быстрый вирусологический эффект свидетельствует об эффективности противовирусной терапии после противовирусной терапии (4 недели), когда не обнаруживают РНК-НСV в повторном анализе крови (при исходном обнаружении количества РНК-НСV крови до лечения).
Выявление быстрого вирусологического эффекта через 4 недели противовирусной терапии может позволить сократить сроки лечения при 2 и 3 генотипах и допускается даже - при 1b генотипе (при исходной вирусной нагрузке)
Ранний вирусологический эффект подтверждают лабораторные данные, когда снижение уровня РНК-НСV на > 2 lg в сравнении с исходными данными или при не обнаружении РНК-НСV на 12 неделе (3 мес) противовирусной терапии
Непосредственный вирусологический ответ подтверждается при не обнаружении РНК-НСV в крови в конце 24 недели (6 мес) или 48 недели(12 мес) противовирусной терапии
Пациенты с генотипом 2 и 3 вероятнее всего ответят на противовирусную терапию (интерферон и рибаверин) за 6-месячный курс лечения.
Пациенты, инфицированные генотипами 1 и 4 менее вероятно в большинстве случаев ответят на противовирусную терапию и должны быть пролечены в течение одного года и более, с учетом эффективности лечения. При рецидивах, отсутствии лабораторного ответа на проводимую противовирусную терапию для уточнения необходимости дальнейшего лечения в каждом конкретном случае решается индивидуально с лечащим врачом, как и при выявлении побочных действий лекарств.

Устойчивый вирусологический ответ отмечают у 70-80% пациентов с генотипом 2 или 3 и у 40-50% с генотипом 1b.

Гастроэнтеролог - гепатолог оценивает (мониторинг) эффективность интерферонотерапии (уровень АЛТ или АСТ, наличие или отсутствие РНК-НСV, временной фактор) больных хроническими вирусными гепатитами С:
- биохимическая ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ)
- полная ремиссия по завершению лечения (нормализация показателей АЛТ и АСТ и исчезновение из крови РНК-НСV сразу после завершения лечения
- стабильная биохимическая ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ через 6 месяцев и более после завершения лечения
- стабильная полная ремиссия (сохранение нормальных показателей АЛТ и АСТ, а также отсутствие РНК-НСV в крови после завершения лечения
- рецидив болезни (повышение показателей АЛТ и АСТ и/или появления РНК-НСV в крови после завершения лечения)
- отсутствие лечебного эффекта (отсутствие нормализации показателей АЛТ или АСТ и/или сохранение РНК-НСV в течение 3-х месяцев от начала лечения и/или в конце лечения

Возможны ли осложнения при лечении интерферонами?
При использовании в лечении интерферонов у некоторых пациентов возможны осложнения:
1. Лейкопения (снижение количества лейкоцитов менее 4 тыс. в 1 мкл крови)
Лечение:
- при мягкой лейкопении (нейтропении) кратковременное (в том числе однократное снижение дозы пегасиса до 135 мкг) снижение дозы
- при снижении гранулоцитов менее 500 клеток в 1 мкл крови пегасис отменяют
- использование нейпогена
- другие лекарства
2. Тромбоцитопения (при критическом уровне тромбоцитов - ниже 25 тыс. в 1 мкл крови)
Лечение:
- филграстим
- молграстим
- другие лекарства

Возможны ли осложнения при лечении рибаверином?
При использовании в лечении рибаверина (копегус и др.) у некоторых пациентов возможно осложнение:
1. Анемия (снижение уровня гемоглобина до 120 г/л)
Лечение:
- при уровне гемоглобина 101 - 119 г/л рекомбинантный эритропоэтин (рекормон) в дозе 100 МЕ/кг 3 раза в нед. до получения анализов крови с нормальным уровнем гемоглобина
- при уровне гемоглобина 100 - 85 г/л дозу рибаверина уменьшают в 2 раза
- при уровне гемоглобина ниже 85 г/л следует отменить рибаверин
- у пациентов с заболеваниями сердца при снижении гемоглобина менее 120 г/л следует отменить рибаверин

Для профилактики осложнений на фоне приема интерферонов, рибаверина назначают курсовую терапию:
- высокую дозу витамина С
- высокую дозу витамина Е

При развитии гипофункции щитовидной железы консультация эндокринологом для заместительной терапии L- тироксином.

Существует ли альтернативная терапия больных хроническим вирусным гепатитом С?
Альтернативная терапия хронического вирусного гепатита С (у не ответчиков на противовирусную терапию, имеющих противопоказания к интерферонам и/или рибаверину, выявленная непереносимость, невозможность использования интерферонов и рибаверина из-за экономических трудностей, другие случаи):
- протефлазид (по схеме)
- бициклол (по схеме)
- циклоферон (по схеме)
- противофиброзные гепатопротекторы
- урсодезоксихолиевая кислота
- эссенциале
- другие методы и способы

Имеете ли Вы свой опыт диагностики и лечения больных хроническим вирусным гепатитом С?
Из своего многолетнего практического опыта (гастроэнтеролог - гепатолог Васильев В.А.) диагностики и мониторинга лечения (с излечением - избавлением от циркуляции в крови РНК - НСV) большого количества пациентов хроническим гепатитом С и динамического наблюдения за ними хочу отметить важность индивидуального подхода к каждому пациенту. При этом необходимо изначально учитывать показания и противопоказания к лечению и многие другие составляющие ожидаемого эффекта противовирусной терапии.
Устойчивый вирусологический ответ получен у 76% пациентов с генотипом 2 или 3 и у 49% - у пацинтов с генотипом 1b.
Среди немногочисленных, так назывемых, не ответчиков на проводимую противовирусную терапию были лица, у которых были до лечения: субиктеричность склер, высокая вирусная нагрузка, 1 генотип, высокие показатели холестаза и/или железа крови, стадии фиброза (F3-F4).

Нужно ли проводить динамическое наблюдение за больными хроническим гепатитом С?
Динамическое наблюдение за лицами с хроническим гепатитом С проводится гастроэентерологом - гепатологом ежегодно (как минимум 2 раза в году) с лабораторным контролем. Динамическое наблюдение за лицами после успешной противовирусной терапии целесообразно проводить, в частности, гастроэнтерологом-гепатологом в течение 5 лет.

Какая на Ваш взгляд современная информация по диагностике и лечению хронического гепетита С может заинтересовать врача гастроэнтеролога и пациента?

Новые сведения по лечению гепатита С (2016 г.)

Европейская ассоциация по изучению функций и структуры печени EASL, 2016 г. изложила обновленные рекомендации по лечению гепатита С. Согласно обновленного руководства завершилась эпоха использования интерфероновой терапии гепатита С в Европейских странах, а также исключены из схем лечения на основе использования только одного.

При определенных условиях указывается на необходимость коррекции некоторых схем лечения по длительности или для усиления их рибавирином, при условии выполнения тестов на выявление мутаций лекарственной устойчивости.

Комбинация софосбувира в сочетании с велпатасвиром рекомендована для лечения всех генотипов. При этом европейские эксперты добавили рибавирин в схемы терапии пациентов, ранее получавших терапию в виде пегилированных интерферонов (это отличается от американских рекомендаций AASLD, когда рибавирин для данной схемы используется только у пациентов, у которых не был получен эффект на терапию телапревиром боцепревиром или симепревиром, а также у больных с циррозом печени).

1. Разработаны показания к лечению пациентов хроническим гепатитом С:

Кого надо лечить обязательно

Кого надо желательно лечить

Кому лечение может быть отложено

2. С разработанными различными комбинациями таблетированных лекарств для лечения пациентов с хроническим гепатитом С, Вы сможете ознакомиться у меня на консультации - врача гастроэнтеролога (в кабинете врача гастроэнтеролога).

Следует отметить, что целью противовирусной терапии пациентов с хроническим гепатитом С является: выздоровление, полное удаление вируса не только из крови, но и из печени.

Примечание: более подробно о возможности раннего выявления хронического гепатита С, особенностях противовирусной и/или иной терапии лиц с выявленным хроническим гепатитом С Вы сможете узнать на приеме у гастроэнтеролога - гепатолога высшей категории доктора медицинских наук Васильева Владимира Александровича.